“死亡队长”- 肺结核的前世今生与来龙去脉（五）

五．这是最好的时代，也是最坏的时代–肺结核的爆发与缓解

前文说过，肺结核肆虐的高峰发生在十八世纪末的西欧，那时候，在任意一年中，每一百人里就有一个死于肺结核（1000人/10万人口/年）占所有疾病导致死亡总数的四分之一！结核病与人类伴生千万年，为什么一直只是零散发生，到了十八世纪的欧美才开始爆发流行，危害惨烈呢？其原因在于工业革命导致的人类生活方式的改变。这一现象是结核菌的生物学特性决定的。

与大多数其它细菌病原体不同，与人类之间千万年的磨合使结核菌演化成了一种离开人几乎就活不了的细菌。它在土壤、水等自然环境中无法生长繁殖。也无法自然感染人类以外的其它动物（兔子和豚鼠可以人工接种感染而形成动物模型，但从不会自然感染）。结核菌对人体高度依赖的特性决定了肺结核的自然传播只能发生在人与人之间直接的相互传染。传染的媒介物主要是因咳嗽而喷射到空气中的呼吸道分泌物。含有结核菌的呼吸道分泌物在患者咳嗽的时候被高速气流雾化喷出，形成气溶胶悬浮在空气中，再被周围的人吸入而造成新的感染病例。在工业时代之前，只有家庭成员之间才有较多的机会在封闭空间内（室内）近距离接触，因此肺结核的传播并不严重，并且表现出了一定的家族丛集性，使得人们一直误以为肺结核是一种遗传病。随着工业革命时代的到来，大量人口涌入城市，大量人类个体经常拥挤在密闭空间之内（工厂车间、会场、学校、集体宿舍、公共交通工具……），肺结核才形成了灾难性的传播。在资本主义初级阶段，劳苦大众做牛做马地辛苦劳作，每天超时工作、营养不良，恶化了人们抵抗感染的能力，使结核疫情雪上加霜。

那么，上回书中说到的随地吐痰到底在肺结核的传播中起多大作用呢？老败还真没找到对这个问题所做的认真研究。即使在最新的，2017年发表的综述中也认为对结核菌从患者体内进入自然环境后的生存能力与传染性尚缺乏有效研究。在研究方法上也存在着困难。所以也没法确切回答这个问题。但是，现代传染病学家对那场“禁痰”立法运动的基本观点是：咳嗽、喷嚏应该是结核菌进入空气气溶胶的主要途径。狭小、拥挤、密闭空间内与患者的近距离接触是被传染的主要原因。与其把社会资源消耗在满大街监视、追捕“反革命随地吐痰犯”，不如把同样的资源用在改善各类室内公共环境的通风条件，降低拥挤程度等方面可以获得更好的肺结核防控性价比。从流行病学的历史研究看，也确实没发现那场热火朝天的运动对肺结核的发病率产生什么影响。另一方面，在那场运动之前，其它的一些社会措施倒是对肺结核的控制产生了显著的积极作用。

在十九世纪末，科赫发现结核菌的时候，肺结核疫情虽然仍很严重，但比高峰期的十八世纪末已经有了显著下降，死亡率已经降到了低于500人/10万人口/年。在病因不明，没有有效治疗药物的情况下，疫情为什么能有显著缓解呢？流行病学家们为此研究了好几十年。

首先一个可能在于伙食更好了。已知肺结核是与营养状况关系密切的。十九世纪中后期，西方的工业革命已经产生了显著的成果，人们的生活水平逐渐获得了改善和提高，食品价格下降，平均收入提高，人们的饮食条件有了很大改善。这应该有助于抵抗结核菌的感染。但是，历史学家们发现，十九世纪中后期西欧的肺结核死亡率下降在国家之间并不是均一的。在英国、德国等确实显著下降，但在爱尔兰、挪威、荷兰等地并没有显著下降。而当时这些国家之间的经济发展水平并没有显著差异。显著影响肺结核传播的必然有其它原因。

早在十七、八世纪的欧洲，在人们对肺结核还没有真正了解的时候，就已经观察到了一种相对（其它奇葩方法，比如让国王摸一下）有效的治疗方法：呼吸清新的空气。在抗生素时代到来前，对肺结核的治疗最有效的方法是去风景如画、空气清新的疗养院住着。卧床休息加良好的营养支持，这样就能使大约一半的患者自愈（虽然多数人在若干年后最终还是要死于结核复发）。从现代传染病学的观点来看，肺结核病人住进了疗养院，客观上对患者实施了隔离，切断了传播途径，肯定有助于扑灭疫情。但在十九世纪的资本主义初级阶段，有条件象埃尔利希那样跑埃及去住上两年疗养院的上流社会精英人士又能有多少呢？那不可能对阻断疫情有显著帮助。

流行病学家们仔细翻找西欧近代史，一个叫做“workhouse”的词引起了他们的注意。这是个把“工作-work”和“房屋-house”两个词融为一体形成的新词。什么意思呢？百度翻译用了挺古雅的一个词：“贫民习艺所”。个人推断，可能是某先贤在翻译狄更斯的名著《雾都孤儿》时所创制的词汇。这是一种在欧洲历史上存在过几百年，但在二战后年已经取消了的贫民救助、管教设施。在中国历史上好像不曾有过相同功能的机构，所以无法用一个大家熟知的中文词汇与之对应起来。把贫民窟、难民营、救助站、劳教所各取一部分特性揉在一起就是这个“workhouse”。

这是个什么样的地方呢？首先，被收容其中的都是无业失业穷得不行的人、贫病交加失去正常工作能力的人、太老或太小养活不了自己又没人养活的人、经常还是品行不端的人（比如妓女）。这些人在workhouse里面可以得到基本的食物和住所，不会饿死、冻死。然后，与贫民窟不同的是，它是一个政府出资，管理得井井有条的专门设施，甚至能为孩子提供一点聊胜于无的文化教育，还有个医务室提供最低限度但免费的医疗服务。与难民营不同的是，入住的贫民被打散家庭结构，男女分开，穿着统一的囚服过集体生活。必须遵守纪律，严禁饮酒，成人犯了错误要被罚饿饭或关禁闭。14岁以下孩子犯错要被罚打屁股。关键是要强制参加集体劳动，每天十个小时，干些砸石头之类最粗陋，最没技术含量的活（所以实在也“习”不来什么“艺”）。与救助站不同的是，它虽然接受，但并不欢迎流浪汉的到访，只给他们提供最低限度的接待（头上有块房顶，地上铺点稻草睡一夜）。还要强制施以惩罚性劳动，第一次来罚三小时，再来罚三天！上面这些特征与中国的劳教有点像，但与劳教不同的是，它所收容的并非违法犯罪人员，只是身体孱弱、失能失业、穷困潦倒的社会底层贫民而已。所以它是自愿进入（申请获批），自由离开的。

总结下来，“贫民习艺所”这个词实在无法反映这个政府机构的内涵。老败认为更合适的译名应该是：“贫民劳教所”。本来嘛，“workhouse”，从这个词的构成和其实际运作内容来看，“劳”都是其主要特征。劳动就能挣口饭吃，政府再给点补贴，施以严格的管理和训诫，穷人能活下去就不至于犯罪、造反，不使贫穷这个社会矛盾焦点过于激化，影响社会安定。历史证明这确实算一个解决极端社会贫困的有效办法。

这个贫民劳教所有助于肺结核的防控么？客观上确实如此。尽管贫民劳教所设立的目的并非收容肺结核病人，但肺结核一个最主要的特征就是把患者消耗得虚弱不堪（“wasted away – 废掉了”用于形容人，中英文同样形象），丧失劳动能力，因而在历史上一直被称为“痨病”（Consumption，直译就是消耗，也很形象！）。所以，贫民劳教所收容人员的很大一部分是那些因病失能、致贫的肺结核患者。这样，贫民劳教所客观上就成了肺结核病人的隔离病院。高峰时期，高达12%的英国人口是住在贫民劳教所里面的！而其中百分之三十到五十是病人！每年的死亡率是5%左右。贫民劳教所的医务室事实上成了公立免费医院。

前面提到过，十九世纪中后期，工业革命熬过了社会转型的阵痛，开始进入收获成果的年代。快速提升的社会经济水平也使贫民劳教所的质与量逐步获得提升。医学团体、慈善机构得以向政府争取更多经费改善贫民劳教所医务室的医疗条件。到后来，几家大的贫民劳教所医务室干脆就转变成了服务当地市民的公立医院。而那些肺结核死亡率居高不下的国家，如前面提到的爱尔兰、挪威和荷兰，恰好就是把“扶贫款”投向了社会“散户”而没有大力兴建和改善贫民劳教所的国家。

提起对抗传染病，人们首先想到的经常是抗生素和疫苗。其实，这些仅仅是“战术”手段而已。社会经济水平与社会管理水平才是控制传染病的“战略”关键。没有很好的“战略”部署，“战术”手段跟本无从发挥。老败作学生时就曾经在文献中读到过。在1991年，前苏联解体后，因社会动荡，白喉疫苗的接种率下降到只有英国1950年代的水平。随之而来的就是毫不留情的白喉疫情大爆发，即使有抗生素，还是有几百个孩子死于非命！白喉，也是19世纪末人类发现可以用疫苗克服的传染病之一。到现在每个孩子都要接种“白百破”三联疫苗中的“白”就是指白喉（“百”指百日咳，“破”指破伤风）。各位现在还听说过谁家孩子得白喉的么？！但社会一乱，计划免疫，预防接种没人管了，传染病说回来就回来！白喉如此，肺结核当然也不例外。下面两个图就是老败刚从文献中查得的前苏联-俄罗斯肺结核的发病率和因病死亡率的历史统计图。图中的横坐标是年份，从1971年到2013年每年一个柱子。柱子的高度就是肺结核的发病率（上图）和因病死亡率（下图）。两个图中都可以看到一个明显的，从逐渐下降突然转向快速上升的拐点。两个图中的拐点都发生在同一个年份：1991，前苏联解体的那一年！

在对某种传染病还缺乏了解、没有有效治疗手段的时候，对患者实施人身隔离确实就是对抗疾病传播的最佳手段。即使对这种传染病有了很好的了解，有了有效治疗手段之后，“隔离”策略仍是阻止疫情传播的最佳选择。在上个世纪七、八十年代，中国还有结核病院，就是用来对结核病人实施人身隔离的，但后来就取消了。结核病人不再被人身隔离了，为什么呢？

欲知后事如何，且听下回分解。