非营利组织在美国长期护理体系中的角色变化 | 社论前沿

　　编者按

　　非营利组织是否能继续在长期护理中发挥作用，值得深思。本期推送的是Larry Polivka & Lumarie-West于2020年发表在Journal of Aging & Social Policy 上的The Changing Role of Non-Profit Organizations in the U.S. Long Term Care System 一文（有删减）。文章旨在说明，虽然由营利组织取代了大多的医疗补助系统，但是老龄化网络的非营利组织依旧发挥着效用。

　　这是社论前沿第S1701次推送

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　　引言

　　在过去的几年中，随着美国婴儿潮一代的衰老，对护理的需求稳步增长，美国的长期护理体系发生了巨大变化。可以说，最重要的变化发生在医疗补助系统的一部分，因为几个州在联邦政府的大力支持下已经转向与大型营利性保险公司签约，以提供医疗补助长期护理服务的整体管理，来取代构成国家老龄化网络的非营利组织。我们担心，由老龄化网络管理的长期护理模式的被替代，将对州医疗补助长期护理计划的获得、质量和成本产生负面影响。

　　保留老龄网络在长期护理中的作用

　　在未来，应该加强老龄化网络在LTC中的作用。首先，美国老年人口增长迅速，在接下来的20到30年中，对LTC服务的需求预计将增加一倍，从而提高了对高效，低成本的服务管理的需求。老龄化网络在社区中管理LTC服务已有30年的历史，其行政管理费用低，报销率的增长也很少。我们怀疑营利性的健康维护组织（HMO）和其他管理式护理计划能否有能力达到该记录，同时以可持续的方式满足股东的利润期望（Leys，2019a，2019b）。

　　保持老龄网络在LTC中的作用的第二个原因是该网络显示出加强和维持非正式照料的能力。长期护理是劳动密集型的，最好的情况是取决于家人，朋友，邻居和志愿者提供的正规（有偿）护理和非正式（无偿）护理之间的密切互动。

　　老龄化网络中非营利组织的社会资本（社区信任与支持）是对于建立和维护正式-非正式护理联系至关重要。

　　在一个以营利为目的的HMO环境中，越来越多的婴儿潮一代缺少孩子或配偶来提供照料，这意味着我们这个国家正面临着照顾者的重大挑战（Feinberg＆Levine，2015）。长期以来，基于老龄化网络的，由Medicaid资助的LTC系统已深深地嵌入社区中，在满足那些需要很少甚至没有非正式照料的人们的需求方面一直发挥着重要作用。该网络应得到加强，以在未来继续发挥甚至扩大这一作用（Kwak＆Polivka，2014）。

　　老龄化网络已经展示了如何通过向需要帮助但尚不符合医疗补助计划资格的老年人提供强度较低的支持和服务，来在地方和区域社区中发展这种能力并发挥作用。这意味着，全国各地的老龄化网络组织现在正在改善许多没有医疗补助计划覆盖范围的人的生活，并帮助他们延缓更衰弱的状况的发作，这种状况往往导致他们有资格获得医疗补助计划。这种老龄化网络的能力改善了生活，在医疗补助计划中节省了资金，并且可以作为更大，更全面的社区医疗体系的组成部分（Montgomery＆Blair，2016）。

　　转向管理式长期护理

　　由老龄化网络管理的基于社区的护理的相对有效性并未阻止佛罗里达州等州将由医疗补助支持的LTC从非营利性老龄化网络管理的HCBS系统转换为主要由营利性HMO控制的长期管理（MLTC）的系统（Lewis，Eiken，Amos，＆Saucier，2018）。

　　向HMO管理的LTC系统过渡没有证据表明，HMO可以像数十年来通过老龄化网络一样以成本有效的方式提供这些服务。实际上，2003年至2010年间在佛罗里达进行的四项研究发现，该州的HMO管理的Medicaid HCBS计划始终比老龄化网络运营的Medicaid豁免资助的HCBS计划成本效益低（Polivka＆Luo，2017）。

　　未来是否属于HMO管理的MLTC？老化网络是否正在成为LTC方面的不重要方面？简而言之，MLTC是否已得到发展？在某些州，答案似乎是肯定的（例如，佛罗里达州，爱荷华州，堪萨斯州，德克萨斯州）。在这些州中，建立了MLTC的HMO基础设施，而老龄化网络要么成为基于社区的LTC的有限参与者，要么从未成为主要的LTC参与者。在老龄网络已经建立，组织合理且相对复杂的其他州，或者，如果这样做的话，这并不意味着HMO将取代老龄网络并使其边缘化。

　　为什么现在要管理长期护理？

　　由于现有证据表明，非营利性老龄化网络组织长期以来一直是具有成本效益的社区护理服务提供者，并具有管理综合LTC系统的能力，因此为什么要争取营利性HMO取代几家营利性HMO在联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的支持下？我们认为，这种创新实质上是过去四十年来随着新自由主义政治经济而出现的公共政策议程的产物（Estes，2014）。

　　新自由主义的政治经济和政策议程基于关于经济和政府应如何运作，个人生活和社区运作的几种意识形态假设。新自由主义假定自由市场在决定商品和服务的价值上具有至高无上的地位，以及在实现共同利益方面的集体努力之上，采用市场利润最大化的市场激励措施的优势（Harvey，2007）。新自由主义政策议程的重点是削减公共程序的支出和私有化剩余物资，削减或几乎从不提高税收，从经济和公共部门计划中消除尽可能多的公共法规，并最大化每个人的个人责任范围从日托教育到退休保障的生活各个方面（Polivka，2012年）。新自由主义的议程还包括着重于将公共资助的医疗保健计划私有化，现在，通过在多个州将医疗补助LTC计划外包，扩展到了公共支持的LTC。当考虑到美国较大的政治经济的新自由化背景下，包括公共计划的广泛私有化，这种从主要由非营利，托管的按服务收费的收费服务模式向MLTC的公司模式的加速转变就不足为奇了。

　　危在旦夕

　　长期护理是美国医疗保健系统中尚不完全由公司医疗机构主导的剩余领域之一。但是，这种情况正在迅速改变，因为大型保险公司坚信他们可以盈利地管理由非盈利老龄化网络创建的LTC计划，并且随着新自由主义政策议程在联邦和州两级的吸引力日益增强。如果允许老龄化网络的角色消失，并且公司模式无法持续控制成本或达到质量标准，那么美国面临的关键LTC挑战将越来越紧迫，面临立法者的选择余地不大，只能选择向公司HMO提供他们所需要的东西，或者使对LTC服务的日益增长的需求越来越无法得到满足。

　　但即使在那些朝着由HMO管理的MLTC系统全面发展的州，包括服务提供商在内的老龄化网络组织也应有机会以有利于其生存和蓬勃发展的方式发展。

　　关键点

　　●由医疗补助资助的家庭和社区服务（HCBS）长期护理计划主要由非营利的老龄化“网络”构建。

　　●最近几年，基于老龄化网络的HCBS计划在许多州已被主要由营利性公司管理的医疗组织接管。

　　●从老龄化网络到营利的长期护理模式没有令人信服的理由。

　　●在那些被认为拥有最佳长期护理系统的州中，大多数仍是非营利性的老龄化网络模式。