“死亡队长”- 肺结核的前世今生与来龙去脉（尾声）

尾声 - 肺结核防控中的难题

肺结核在各种“经典”传染病中的防控难度仍然处于首屈一指的地位。从诊断到治疗的过程中都存在着不小的挑战。

首先，如何发现肺结核患者？前面讲过，活动性肺结核患者一旦得到有效治疗，痰菌可以很快转阴，也就不再具有传染性。所以，被发现、确诊、接受治疗之前的患者是最重要的传染原。所以，对肺结核患者的早期发现，早期诊断不仅在患者个体治疗上有重要意义，更是全社会层面疫病防控的重要命题。

那么，如何诊断活动性肺结核？活动性肺结核会出现什么症状呢？常见的有低烧、咳嗽、痰中带血、胸痛、乏力、盗汗，这些都不是很具有诊断意义的非特异性症状。也就是说，其它呼吸道疾病也可能产生这些症状。胸部X光片中的肺部阴影有诊断价值，但到了在胸片中能看得出来的阶段已非早期诊断，特别是几种严重感染类型中才出现的特征性表现，什么“粟粒样肺结核”，“空洞样肺结核”……，这已经是离死不远的状态了。

到现在为止，诊断肺结核最重要的客观证据是所谓的“痰涂片阳性（涂阳）”。做法是，把疑似患者的痰液涂抹在玻璃片上，用特殊染料染色（就是前面专门讲过的，科赫发现的“抗酸染色”）后在显微镜下观察。如果能找到被染成紫红色的细菌（称为“抗酸染色阳性”），就是“涂阳”。这是肺结核诊断的有力证据。这个检测方法的缺点是灵敏度不够令人满意，每毫升痰液里要有多达1000个以上细菌时才能可靠诊断。这个时候也已经不能算是真正的早期了。

细菌培养检测方法敏感得很。吐一口痰，理论上讲里面只要有一个细菌都可以培养起来，做出诊断。细菌培养也确实是肺结核诊断的重要方法之一。但是，前面也讲过，结核菌无法在自然环境中生长繁殖，即使在人工创造的，添加了特殊营养物质的培养基中生长速度也非常缓慢。经典的固体培养方法要4到6周才能得出结果！当前最先进而昂贵（每台设备价格百万以上），全中国只有十几套设备的液体培养方法也要2周才能出结果。急人啊！在痰培养结果出来前这一个多月里，作为治病救人的医生，是给患者用药呢？！还是用药呢？！还是用药呢？！

细菌培养等得时间长不说，在中国，现实中的有效性（阳性率）也不高。这和病人的依从程度低，医生的态度懈怠有很大关系。不少患者取痰时不认真咳嗽，吐口吐沫了事。在当前医患关系下，医生也犯不着冒着风险跟患者较真儿，这样的菌培养，等一个多月也是白等。（患者不认真吐痰也是上面提到的涂片检测效能不高的重要原因）所以，国内的肺结核诊断中能拿到细菌学证据的只有30%左右，而欧美国家这个比例经常可以达到90%。

利用PCR技术超级灵敏的特性，人们已经下了很大功夫试图建立基于结核菌核酸检测的早期诊断方法。但是，只要以痰液为生物样本就存在着痰液“质量”的问题，“巧妇难为无米之炊”。所以，以血液作为检测样本或许是未来的希望。

细菌学证据难得，在现实操作中，中国的医生们把肺结核的诊断划分成了“疑似病例”，“临床诊断病例”和“确诊病例”三个档次。除了临床症状以外还拿到了微生物学证据，也就是“涂菌阳性”和“菌培养阳性”的案例才属于“确诊病例”。 不过，“临床诊断病例”和“确诊病例”都是抗结核治疗的用药目标。

细菌耐药是肺结核防控中的第二个难题。尽管耐多药的XDR感染时常被发现，并且已经有几次报道发现了耐受当前所有抗菌药的结核菌。但对免疫系统正常的患者而言，当前的药物治疗还是行之有效的。对付结核菌的耐药难在如何尽快发现耐药菌的出现。传统的药敏实验依赖细菌培养，至少一个月的时间又让人头痛不已。好在现在各种耐药机制已经被研究得越来越透彻，分子检测有望成为解决这一难题的办法。

肺结核是一种实实在在的“穷病”，它“喜欢”感染穷人。为什么呢？因为穷人多半劳累奔波，营养不良，居住和工作环境拥挤，尘肺等职业病也在穷人中流行。在现阶段的中国有上亿人口在各地持续流动。这些人中很多处于社会经济的底层，生活条件差，其自身潜伏的结核活化或被传染的几率高，颠沛流离之中缺乏及时就医诊断、接受持续治疗的环境条件。他们是中国结核病防控的重点和难点所在。随时提高警惕，“绷紧阶级斗争这根弦”，一旦有人出现疑似症状及时就医、早期诊断、及时治疗、坚持充分完整的服药疗程，甚至对患者周围人群做预防性治疗是阻断肺结核传播的关键。

在与各种不良因素联手作恶的状况中，肺结核与艾滋病的邪恶联盟是当前结核防控的主要挑战。前面提到过，一个人如果被结核菌感染，有90%的机会成为潜伏感染。然后一个带有结核菌潜伏感染的人，一生中发病的机会大约为10%。但是，如果一个带有结核菌潜伏感染的人又被艾滋病毒感染了，在艾滋感染后的一年内肺结核发作的几率就达10%。最终肺结核会发作的几率达50–70%。所以说，在撒哈拉以南非洲的艾滋病高发区肺结核作为“白死病”正在卷土重来不是夸张。在中国，这一现象也日趋显著。按老败的一位老同学的直观感受，在西南贫困地区，如果发现了一位结核病人，马上让他去查艾滋，“一查一个准”！

有调查显示，老年人正在成为中国艾滋病感染新出现的高危群体（据说与广场舞诱发的爱情有关）。那么可以合理推测，以中国一直以来结核菌感染高负担的状况，老年人中结核菌的潜伏感染比例低不了（他们在幼年期营养差，生活条件差）。如果在这个群体中的艾滋感染率显著上升，必然引发相应的结核病发生率的显著上升。

为了预防结核病的发作，鉴定出受到潜伏感染的个体，预防性服用异烟肼是一个有效办法。美国的结核防治就采用这个策略。前面讲过，美国为了实施这个策略不惜放弃卡介苗的普遍接种（从未大规模推行实施过），以确保结核菌素检测阳性鉴定结核菌感染史的真实性。在美国以外的世界其它地方，因为几十年来普遍的卡介苗接种，结核菌素试验已经无力对曾经的结核菌感染者做出鉴定（太多假阳性结果），因而无法实施预防性治疗。近几年出现了一种新检测，“干扰素释放试验”方法，可以不受卡介苗干扰，鉴定个体是否受到了结核菌感染。如果这个检测普到对全体人群进行筛查的程度，可以使预防性治疗成为可能。不过，这个检测方法比较复杂，需要抽血，从血中分离出T淋巴细胞进行体外培养。然后用结核菌特异抗原对细胞进行刺激，继而检测细胞是否在刺激下释放出干扰素。如此复杂的检测过程必然价格不菲，不太可能普及到人群筛查的程度。

对疾病的防控，任何检测、药物、疗法的效能都得是以社会经济条件的改善、提高为先决条件的。这个世界要是富裕到人人都能住上疗养院，消灭肺结核也是水到渠成。

尽管人人住上疗养院是遥远的梦，WHO 是制定一个鼓舞人心的结核病防控目标。具体标准是，到2030年的时候肺结核的全球发病率比2015年下降80%，死亡率下降90%。到2035年的时候把全球平均发病率降到10例/10万人口/年以下，也就是全世界达到今天的欧美发达国家水平！任重道远啊！对全世界达到这个标准真没信心！到时候能不能让中国达到这个标准呢？也

不容易！大家一起努力吧。

 全文完。