重症新冠病人该如何治疗？

所谓重症新冠病人，是指符合如下任何一条者：

吸空气状态（未刻意吸氧下）的血氧饱和度≤94%

呼吸频率≥30次/分钟

PaO2/FiO2＜300mmHg

胸片提示肺浸润≥50%

符合上述任何一条者，都应该考虑收入住院治疗。

有一部分病人，没有上述任何一条表现，但其他指标提示，其走向重症的可能性偏大：

D二聚体＞1000 ng/mL

CRP＞100 mg/L

LDH＞245U/L

肌钙蛋白I＞2倍正常上限

铁蛋白＞500ng/mL

CPK＞2倍上限

淋巴细胞绝对数值＜0.8×10^9/L

对于符合上述任何一项指标者，应积极观察；或者根据年龄、疫苗接种状况、合并其他基础疾病等而提前收入住院。

对于需要住院的重症新冠病人、或重症倾向新冠病人，其治疗是：

1，如跟细菌性肺炎难以区分，可以按照社区获得性肺炎而予以经验性抗菌治疗。

2，临床提示有细菌性肺炎（例如退热后出现新的发热，并且胸部影像学发现新的实变）应予以经验性抗菌治疗。

3，地塞米松6mg/天抗炎症治疗；（血氧饱和度≤94%，需要氧疗或通气支持的病人）；如可以，应尽量跟瑞德西韦联合治疗。

其相对获益为：

①某研究提示［1］：28日死亡率：32% vs 40% ；

②另一项研究［2］：28日死亡率：22.9% vs 25.7%；

机械通气，或者ECMO治疗组的28日死亡率［2］：29.3% vs 41.4%；年龄校正分析显示死亡率绝对降低12.3%

无创氧疗(包括无创通气)治疗组的28日死亡率［2］：23.3% vs 26.2%；年龄校正分析显示死亡率绝对降低4.1%

4，如是热带/亚热带地区，有疑似类圆线虫流行，可在用激素前抢先使用伊维菌素杀类圆线虫。

5，需要高流量氧疗或无创通气的患者，以及接受低流量氧疗但启用地塞米松治疗后仍趋向于进展至需要更高水平呼吸支持的特定患者，需要口服巴瑞替尼治疗；每天1次，每次4mg；（巴瑞替尼可以单独，但通常跟地塞米松联合。但不跟托珠单抗联合使用）

巴瑞替尼降低了28日死亡率［3］：8.1% vs 13.1%

基线时在接受高流量氧疗或无创通气的患者中，巴瑞替尼降低了28日死亡率［3］：17.5% vs 29.4%；

6，对于需要高流量氧气，或者开始使用地塞米松后临床病情仍趋向于进展至需要高流量氧疗且炎症标志物水平显著升高(如CRP水平≥75mg/L)，可以地塞米松+托珠单抗治疗。（托珠单抗必须跟地塞米松联合，不跟巴瑞替尼联合）

托珠单抗降低了28日死亡率［4］：31% vs 35%

另一项研究里，入住ICU的新冠病人里，托珠单抗降低了28日死亡率［5］：28% vs 36%

7，瑞德西韦可跟地塞米松联合使用。或者是3联治疗的组成部分。即：①瑞德西韦+地塞米松+巴瑞替尼；②瑞德西韦+地塞米松+托珠单抗

8，对于血浆可溶性尿激酶纤溶酶原激活物受体（suPAR）升高（≥6 ng/mL）的新冠住院病人，可以予以阿那白滞素（anakinra）皮下给药100 mg，持续10天治疗。

如不能检测suPAR，可参考满足以下八项标准中的三项作为suPAR水平升高的替代标准：

①年龄≥75岁、

②严重肺炎、

③当前/既往吸烟、

④序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥3、

⑤中性粒细胞与淋巴细胞比率≥7、

⑥血红蛋白≤10.5 g/dL、

⑦缺血性卒中史、

⑧血尿素≥50 mg/dL和/或肾脏疾病病史。

阿那白滞素可单独使用，但通常跟地塞米松联合。尚不清楚是否可以跟巴瑞替尼，托珠单抗联合。

已有的资料提示，阿那白滞素可能是最强治疗方案，因为其病死率下降幅度最大。

因为已有的高质量对照研究数据提示［6］：28天时，与安慰剂相比，anakinra增加了临床恢复的可能性（50.4% vs 26.5%；未经调整的临床严重程度评分更差的几率为0.36），降低了死亡率（3.2% vs 6.9%，风险比0.45）。（注意该研究是跟地塞米松联合使用）

但没有直接的头对头的比较，因此还不能肯定说阿那白滞素的治疗效果最好。

9，不建议病人输白蛋白、人血免疫球蛋白。

除非病人因为免疫缺陷，重症，或营养不良而导致有严重的低白蛋白血症，低丙种球蛋白血症。

参考资料：

1，WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, et al. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA 2020; 324:1330.

2，RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med 2021; 384:693.

3，Marconi VC, Ramanan AV, de Bono S, et al. Baricitinib plus standard of care for hospitalized adults with COVID-19. UNPUBLISHED. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.30.21255934v1 (Accessed on May 19, 2021).

4，RECOVERY Collaborative Group. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet 2021; 397:1637.

5，REMAP-CAP Investigators, Gordon AC, Mouncey PR, et al. Interleukin-6 Receptor Antagonists in Critically Ill Patients with Covid-19. N Engl J Med 2021; 384:1491.

6，Kyriazopoulou E, Poulakou G, Milionis H, et al. Early treatment of COVID-19 with anakinra guided by soluble urokinase plasminogen receptor plasma levels: a double-blind, randomized controlled phase 3 trial. Nat Med 2021; 27:1752.