陈根：从封锁阶段到常态防控，疫情将如何影响生育？

文/陈根

尽管我国已进入疫情的常态化防控阶段，但全球范围内COVID-19大流行的形势仍未见减退迹象。截至北京时间8月20日上午6时，全球已有超过2224万人感染。目前确认因该病毒而死亡的人数已超过78.3万人，与此同时，COVID-19对人类的经济发展和社会秩序造成的影响也愈渐严重。

纵观人类历史，战争、饥荒和瘟疫会导致人类死亡率激增，而这些灾难过后，又会引起出生率的暴涨。例如，一个世纪前的西班牙大流感造成2500-4000万人死亡，而后，世界人口在“出生潮”期间迅速恢复。

毫无疑问，COVID-19大流行在全球范围内造成了大量的人员死亡，并且死亡人数仍在断增加，而被波及的生育率在疫情期间又经历了什么变化？在全球生育率普遍下降的大背景下，后疫情时代的人口结构又会朝哪个方向发展？

封锁期间的生育风险

疫情对生育率的影响可以分为疫情期间和后疫情阶段，但无论是在封锁期间还是常态化防控阶段，疫情对生育率的影响都是深刻而长远的。

首先，从疫情对生育计划的影响来看，新冠肺炎的社交隔离给全世界带来了巨大的经济损失。与失业潮同时的是物价的增长，人们的收入以及消费意愿普遍下降，未来的不确定性更让养育子女的成本大幅增加。这样的背景迫使大部分家庭推迟任何长期投资——比如孩子。

澳大利亚墨尔本大学人口与全球卫生学院的研究人员在预印本平台medRxiv上发表题为The impact of COVID-19 on the reproductive health of people living in Australia：findings from an online survey的研究论文。

在此项研究中，研究人员共获得了518名年龄50岁以下的女性的问卷并使用描述性统计分析了她们的怀孕意向和避孕方法。研究通过定性分析表明，COVID-19大流行影响了许多人的怀孕计划，不少参与问卷调查的人不得不推迟生育，甚至决定不生育。

其次，COVID-19大流行对孕妇的死亡风险显然更高。孕妇作为社会更为脆弱的群体常常得到更多的照顾，但新冠肺炎作为一场飞来横祸却并不区分群体地肆虐生命。

6月份，美国疾病控制和预防中心（CDC）发布的数据表明，在91412名感染冠状病毒的育龄妇女中，有8207名孕妇最后住进了重症监护病房（ICU），这概率相较于那些未怀孕的同龄人要高出50%。此外，孕妇需要呼吸机的可能性也增加了70%，而她们死亡风险并没有因此减少。

同时，瑞典公共卫生机构的一项研究统计分析了2020年3月19日至4月20日期间，瑞典患有COVID-19的孕妇和产后妇女在ICU接受治疗的数据报告。研究结果表明，与同年龄的非孕妇比较，孕妇和产后妇女进入ICU的比例更高——近乎是前者的6倍。

研究人员表示，“病毒感染在孕妇中可能更严重，其部分原因是孕妇的免疫系统会减弱以避免对胎儿产生免疫反应”。而为了保护婴儿的健康，母亲不得不牺牲自己的免疫防御。

此外，根据威尔·康奈尔医学院的研究，产妇面临的危险并不会随着分娩而结束。研究人员在3月底到4月份对纽约3家医院的675名孕妇进行了为期4周的随访，在70名感染了SARS-CoV-2的孕妇中，有9人（约13%）在分娩后至少出现了3种并发症中的一种：发烧、低血氧和再入院。与之相对，在605名未感染的妇女中，仅有27人（4.5%）存在上述问题。

最后，是孕妇所面临的垂直传播风险。垂直传播，也称母婴传播或围生期传播，指在围生期病原体通过胎盘、产道或哺乳由亲代传播给传给子代的方式。事实上，关于母婴传播的可能性至今未既未被证实也未被排除。

《JAMA》曾发布的一项对中国武汉儿童医院33名确诊COVID-19孕妇所生婴儿的跟踪研究。研究人员发现，经鼻咽拭子和肛拭子新冠病毒核酸检测，其中有3例（9%）出现早发型感染。

同样发表在《JAMA》上的另一项研究也表明，垂直传播的可能性是存在的——线索来自IgM抗体。

人体感染病毒后，免疫系统会产生大量的免疫球蛋白，其中IgM抗体是机体产生的第一类抗体，约在 5~7 天产生，维持时间短、消失快，血检阳性可判断早期感染。IgG抗体在 10~15天产生，可在血液循环中保持较长时间的存在，血检阳性则可作为已感染或曾感染的指标。对于母婴来说，这两种抗体的区别在于，IgG抗体是唯一一种可以穿过胎盘为胎儿提供被动免疫力的种型，可以保护婴儿在出生后免受细菌和病毒的侵害。而IgM抗体由于分子结构较大，通常不会通过胎盘进入胎儿体内。

武汉大学中南医院的研究人员对2020年2月16日-3月6日期间收治的6个病例进行了分析。报告显示，医院在产妇分娩期间进行了严格的感染预防，6名COVID-19产妇所生婴儿，咽拭子和血样RT-PCR检测结果均为阴性，且尚无新冠肺炎症状。但血清中都检测到了抗体，炎性细胞因子IL-6均显著升高。其中2名新生儿IgG和IgM抗体都高于正常水平，3名新生儿IgG抗体升高但IgM抗体浓度正常。

前不久，《自然-通讯》发表了一篇来自法国研究团队的病例报告，认为一名确诊感染新冠病毒的新生儿是在母体子宫中被感染的。其母亲在孕晚期感染了新冠病毒。这名男婴出生于3月，在出生后24小时开始出现严重症状，包括严重的身体僵硬，极度烦躁等神经系统症状。这似乎给母婴传播提供了新一项证据。但总之，母婴传播的可能性并未被排除，显然，这也将对生育率造成影响。

后疫情时代会否引发“出生潮”？

疫情在封锁期间对生育率的影响显然易见。那么，在全球生育率持续走低的大势之下，后疫情时代是否还能遵循以往的规律再次引发“出生潮”？

对于上述的问题，一个可能的参考是1918年的西班牙大流感。西班牙大流感于1918年至1919年期间导致美国出生率下降了13%，具体原因包括育龄成年人发病率和死亡率高（青壮年死亡率更高）、产妇死亡率和死产率较高以及疫情期间人们减少了社会交往。值得注意的是，1920年之后的“出生潮”却不仅仅与西班牙大流感相关——也有文献认为这与第一次世界大战的结束密切相关。

西班牙大流感后带来的“出生潮”使人口得到了快速增长，但COVID-19大流行与其相比，依旧有诸多不同之处，而这些区别可能使COVID-19与西班牙大流感的生育率走向相反的方向。近日，意大利博科尼大学的研究人员在 Science 上发表题为The COVID-19 pandemic and human fertility 的文章，研究人员在这篇文章中也表示，COVID-19大流行或将不再带来“出生潮”，甚至会导致世界生育率进一步下降。

首先，与西班牙大流感相比，这场全球性流感夺走了5000万条生命，而死亡率最高的则是年轻人。与其相比，COVID-19感染者大多是老年人，老年人由于免疫低下，除了易感染，也更容易加重病情。根据马尔萨斯的人口理论，青壮年的死亡，更容易促进社会生育率的增长，而老龄人口的死亡对生育率的影响较小。

其次，COVID-19大流行发生在全球生育率持续走低的大背景下。在过去半个多世纪里，生育率下降发生在世界各个角落，在时间和空间上不断蔓延和深化。20世纪中叶，世界总和生育率为4.96，2015年降至2.52，降幅高达49.22％。

20世纪90年代，世界生育率出现新的变化，欧洲部分国家妇女总和生育率相继下降至1.3以下，开创了极低生育率时代。进入21世纪后，亚洲部分国家和地区（如日本、韩国、新加坡和中国台湾）也先后进入该行列。

而由于人口学机制（低生育率、人口老龄化等）导致的长期且难以逆转（除非存在规模足够大的国际净迁入）的负增长，其影响也将更为深远和复杂。这也意味着，低生育率背景下发生的COVID-19不仅不会带来出生潮，甚至会进一步降低全球生育率。

但这并不是绝对的，事实上，由于经济水平和社会环境的多重因素，COVID-19大流行会对不同的国家产生不同的影响。

对于高收入国家，女性受教育程度的提高一直是近几十年来生育率持续下降的最强大推动力之一。在这些国家，学龄前儿童进入托儿所、幼儿园已成为常态这些儿童只有进入托儿所或幼儿园，才能让父母双方更好地投入到工作中。

然而，COVID-19疫情却使得学校长期停课，这就意味着父母必须付出更多的时间照看孩子。这就造成了更大的时间负担，使得原本希望生育二胎的夫妇不得不延迟生育。此外，鉴于高收入国家产妇年龄较高，辅助生殖技术对许多想要生育孩子的夫妇至关重要，而新冠疫情无疑影响了相关生育机构的营业。

更重要的是，COVID-19疫情对高收入国家经济造成更大危害。由于养育子女的成本重大，失业或收入减少必然会降低生育率，这与2008年经济危机之后的生育率变化趋势相类似——经济衰退越严重，生育率下降越多。

而在低收入国家中，随着经济复苏，生育率是否会再次上升，从而扭转近几十年来生育率下降的趋势也受到学界的关注。人口统计学对高生育率有两个主要的经济解释：贫困增加了家庭中无薪童工带来的利益，同时降低了教育投资的终身价值；高生育率为父母提供了一种养老保障。

然而，过去几十年，社会经济发展和农村向城市迁移的增加，将农村人口的比例降至不到一半。这些结构上的变化改变了生育成本，同时现代避孕工具的普及，都对生育产生负面影响。

时下，新冠肺炎疫情迫使计划生育中心暂时关闭或减少活动，无法获取避孕措施导致意外怀孕的增加，或可在短期内造成中低收入国家生育率的上升，这一现象在近期西非埃博拉危机中也有出现。

疫情下的人口学事件

正如我们所看到的，大规模的传染性流行病不仅是一个医学事件，一个经济事件，一个政治事件，还可以是一个人口学事件。疫情带来的生育率转变进程的推进以及低生育率的维持，将在未来很长一段时间内影响人口的负增长。

首先，低生育率对人口负增长的影响具有时滞性和隐蔽性，是一个不断积聚、逐渐显化的长期过程，而不是“立竿见影”的。人口总量在生育率低于更替水平之后往往会继续维持较长一段时间的正增长，但期间负增长惯性已经开始积累，人口增速也将逐渐放缓。例如，韩国生育率从20世纪60年代初开始迅速下降，至80年代降至更替水平以下，目前更是处于超低生育率阶段。但是，总人口并没有随着生育率降至更替水平以下就立即转为负增长，而是仍然维持不断增长的态势。

其次，在无法维系大规模国际净迁入的条件下，低生育率长期维持终将导致人口负增长时代的到来，德、意、俄、日在这一过程中均出现过人口负增长现象（国际净迁入在一定程度上延缓了低生育率的影响，如德国）。

再次，生育率的走低，不仅影响人口总量及其增长状况，而且往往还伴随着人口年龄结构的老化。低生育率、人口负增长及人口老龄化这三个人口学现象之间存在天然的内在联系。人口负增长的过程往往也是人口年龄结构不断老化的过程，因此人口负增长不仅是数量问题，也是结构问题。

显然，在后疫情时代，我们还将面临更多的不确定。面对人口的结构变革，我们也需要更多的研究和更多的准备。