父母问题对功能性家庭治疗结果的影响（上）

编者按:本期向大家推送的是The role of parental problems in functional family therapy outcomes一文。本研究采用结构方程模型，以117名参加功能性家庭治疗的失足青少年及其家庭为样本，探讨父母问题在他们缺席治疗及最后治疗成果上的影响。

这是社论前沿第S1485次推送

微信号：shelunqianyan

摘 要

功能性家庭治疗是一种针对失足青少年及其家庭的循证治疗干预手段。已有研究表明功能性家庭治疗在治疗违法倾向上有效，同时在改善家庭成员内在力量、自我效能和心理社会功能上也有一定效果。虽然功能性家庭治疗被证明可以减少青少年的再犯罪，但是关于父母在治疗过程中的角色及父母的问题（例如不了解自己孩子的需求、对孩子缺乏管教等）是如何阻碍成功治疗的还知之甚少。此外，研究往往会忽视治疗过程中缺失的部分，尽管这些部分对最后的成果有重要影响。本研究采用结构方程模型，以117名参加功能性家庭治疗的失足青少年及其家庭为样本，探讨父母问题在他们缺席治疗及最后治疗成果上的影响。结果表明，缺席的治疗环节是父母问题与未完成的治疗中的重要中间变量。父母问题直接导致了孩子缺席治疗环节，而缺席的治疗环节又直接导致了治疗的失败。研究同时讨论了其对采用功能性家庭治疗的专业人员的启示。

引 言

功能性家庭治疗是由经过专门训练的治疗师通过人工干预，针对青少年犯罪及家庭功能障碍采用认知行为策略。青少年和他们的家庭可能是被要求参加功能性家庭治疗的，例如是通过缓刑期的要求或者被社区其他机构转介而来。通过参与、行为改变、总结等阶段，功能性家庭治疗的目标是加强对象的亲社会行为、自我效能、沟通技巧以及教会对象支持他人、尊重差异。功能性家庭治疗要解决的是青少年暴力及药物滥用的问题，同时也重视父母的力量和能力，以便在治疗过程中改善家庭动力以及保持亲社会行为的实践。功能性家庭治疗在降低青少年再犯罪率，减少问题行为以及在改善家庭适应能力方面已经取得一些的成果。此外，一些有限的研究显示父母监护人对功能性家庭治疗表示满意，但对于接受治疗的青少年的感受则需要更多的研究。虽然治疗师的能力对治疗的有效性起着至关重要的作用，但参与治疗的父母和青少年的积极性也同样重要。再者，关于父母在治疗过程中角色以及缺席的治疗环节是否会给治疗结果带来负面影响的研究还处于空白。

父母问题（例如缺乏知识、组织力或者监管能力）和缺席的治疗环节十分重要，但在涉及青少年及其家庭的治疗干预中常常被忽视。在类似认知行为治疗的治疗干预中，父母的参与是关键组成部分。因为赋能及自我效能感可能会通过治疗增加，由此改善孩子和家庭的未来。另一方面，父母功能不良会严重阻碍治疗。但这些结论还没有在功能性家庭治疗中被讨论。此外，环节的参与度，特别是需要父母双方都在场的环节和最后孩子取得的成功有积极的联系。环节参与度是预测患者成果的重要指标。这也值得在功能性家庭治疗范围内讨论。然而，目前的关于参与度的讨论仅限于成人样本，没有讨论过失足青少年和他们的家庭。

本研究希望对青少年司法系统，家庭法庭及家庭治疗的从业人员有所启发。理解父母问题与治疗结果间的关系可以帮助在治疗的一开始设定更明确的要求和指南。这可以帮助最大化参与者的参与率、融入度和理解。此外，本研究评估了失足青少年及其家庭在参与治疗的参与率的重要性。当考虑到影响家庭参与的因素后，治疗师可以更好地聚焦那些可能会退出或者缺席的家庭，甚至可以链接一些必要的资源来提高参与率以保证治疗的顺利完成。在给出我们的结论之前，我们也写出了研究所使用的数据和方法。本研究还讨论了可能会导致缺席治疗的因素以及增加参与率的一些具体的办法。

假设

1. 父母问题与缺席治疗环节直接相关；

2. 缺席的环节与治疗成果之间直接相关。

3. 父母问题与治疗成果直接相关。

数据、测量及分析

数据：从2005年开始到2011年结束，来自新泽西州米德尔塞克斯县的140名青少年参与了本次研究。他们都是风险儿童强化干预项目的参与者，同时也参加了功能性家庭治疗项目。他们之中有36%的人处于风险儿童强化干预项目的观察期，11%的人来自家庭危机干预单位，10%来自家庭法庭，以及3.5%来自青少年及家庭服务部门。52%的人是被要求参与功能性家庭治疗的。只有居住在米德尔塞克斯县，年龄在11岁到17岁之间的青少年才符合参与研究的条件。同时，青少年必须至少和以下一种机构有过关系：家庭法庭、缓刑期、县青少年拘留所、青少年和家庭服务部门以及家庭危机干预单位。此外，所有青少年均有过不良行为，包括对他们人和/或动物的侵犯行为，破坏他人财产，长期旷课，违反社会规则和规范，和/或偷窃和欺骗的经历。最后，青少年需要有至少一位能参与研究的父母或者监护人。具有严重精神问题和有药品滥用行为的青少年无法参加功能性家庭治疗。最后，140名参与者中有23名因为数据不完整排除在研究之外，最后进入分析的样本数为117名。

现有研究中多采用能力和需求量表（SNA）的修改版本：儿童和青少年能力和需求量表（CANS）。能力和需求量表（SNA）由一位训练有素治疗师完成，通过衡量用户在多个生活领域的功能水平、能力和风险，评估用户的进展情况。能力和需求量表（SNA）衡量了七个重要领域：①生活功能；②儿童能力；③文化适应性；④照顾者能力；⑤照顾者需求；⑥儿童行为及情感需求；⑦儿童危险行为。本研究关注的照顾者能力和照顾者需求占总问卷的20%，有11项问题。其中，照顾者能力包括父母对孩子的照看程度以及家庭的稳定性。照顾者需求包括心理或生理的需求。在之前的研究中，能力和需求量表（SNA）被用于临床测量和项目评估中被证明有足够的效度和信度。

此外，关于环节参与率和成果的数据来自于服务追踪表（STF）。服务追踪表记录着治疗环节的数量、治疗所用时间以及转送的信息。这个三页长的表格是与功能性家庭治疗师合作开发的。治疗师在完成能力和需求量表（SNA）的同时也完成服务追踪表（STF）。一部分在治疗开始之前完成，另一部分在治疗之后完成。服务追踪表（STF）包含转诊来源，干预的过程（例如环节数量、缺席的数量、阶段数量）等信息，同时也包括治疗师对参与者的打分。

变量

1、因变量

本研究运用两个因变量来衡量父母问题可能对功能性家庭治疗过程造成的影响。第一个是缺席的治疗环节。我们通过缺席的环节数量除以总治疗环节数量计算每一个样本的缺席比率。总的环节数从4个到40个不等，平均值是16.5，标准差是7.74。同时，缺席的的平均比例为0.275。第二个自变量是以二分法计量的：治疗是否在完成前被中断。“0”表示不是，“1”表示是。在分析样本中，有26名青少年（22%）提前中断了治疗。这两个数据都是由治疗师在2005年到2011年之间采集的。

2、关键自变量

在治疗开始的时候，我们使用能力和需求量表（SNA）里单独的指标去衡量青少年照顾者在治疗期间的能力和挑战。所有变量都反映了开始治疗前30天照顾者的状态。

家庭问题的变量来自能力和需求量表（SNA）中“能力”的部分，包括“监管”、“参与”、“知识”、“组织力”、“社会资源”和“居所的稳定性”。“监管”衡量的是管教孩子的能力和技巧，其中有良好管教能力和技巧的家长记为“0”分，有一定的技巧但常常需要外在帮助的家长记为“1”分，管教孩子很困难的家长记为“2”分。“参与”衡量照顾者作为儿童有效支持者的能力。其中能有效成为支持者的记为“0”分，积极寻求帮助和搜索知识的家长记为“1”分，不愿意提供支持或者希望孩子不依靠家长帮助的记为“2”分。“知识”指的是照顾者对孩子需求和能力的觉察力，其中对孩子需求和能力都掌握的家长记为“0”分，大概知道但需要补充知识的家长记为“1”分，缺乏知识而且该知识的缺乏可能会对孩子造成负面的家长记为“2”分。“组织力”是指照顾者在家庭内的组织能力。其中组织能力强且有效率的家长记为“0”分，存在一些小问题（如健忘）的家长记为“1”分，在组织家庭方面有严重困难的家长记为“2”分。“社会资源”是指能帮助孩子成长的社会支持网络。其中有非常重要且活跃的家族、朋友联系网络的家长记为“0”分，有一些家族和朋友关系的家长记为“1”分，没有可以帮忙的关系的家长记为“2”分。最后，“居所的稳定性”意味着稳定的住房。其中在可见的未来里有固定居所的家长记为“0”分，拥有相对稳定的居所但在三个月内搬过家的家长记为“1”分，在过去一年中搬过多次家或者经历过无家可归的家长记为“2”分。

潜在父母问题来自于能力和需求量表（SNA）中“需求”的部分，包括生理和心理的健康、药物使用、发展和安全需求。生理需求下，健康的照顾者记为“0”分，从疾病中康复的记为“1”分，有健康问题且会影响对孩子的照料记为“2”分。心理健康下，没有心理问题的记为“0”分，从心理疾病中康复的记为“1”分，有心理问题且会影响对孩子的照料记为“2”分。最后，药物滥用衡量照顾者是否存在药物滥用的情况，越高的分数表示他们在抚养能力上越存在困难。

3、控制变量

为了排除在父母方式和后果变量之间可能潜在的虚假关系，我们控制了可能影响缺席治疗或终止治疗的一些变量。除了人口统计学上的指标（年龄、种族、性别），我们还控制了和学校表现、反抗行为、行为问题及药物滥用的有关指标。衡量方法均来自能力和需求量表（SNA）。“学校问题”衡量在治疗开始时青少年在学校的表示，表现良好的记为“0”分，表现一般或存在少许问题的记为“1”分，有严重问题的记为“2”分。“反抗行为”衡量青少年在学校中的反抗行为，其中没有反抗行为的记为“0”分，有过反抗历史的记为“1”分，有明显的危险行为的记为“2”分。行为问题也以相似的指标衡量，得分越高显示有更多行为问题。最后，“药物滥用”下，没有药物滥用迹象的记为“0”分，有过药物滥用历史或嫌疑的记为“1”分，有明显的药物滥用的记为“2”分。

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分析：

本研究结合了多种统计学的方法去检查父母问题、缺席治疗环节以及最后的治疗成果的关系。因为我们父母问题的框架有不确定性，所以我们用探索性因子分析法（EFA）去检验我们的假设与每一个衡量指标的关系。结果显示有四个因子需要被保留。具体而言，父母参与度、知识、组织力、资源及监管力只对于一个因子重要。父母的心理状态、药物滥用及居住稳定性问题则对关系有显著影响。所以这三个变量被当做独立的变量纳入模型中，而其他作为一个变量：父母问题，纳入模型中。当因子结构确定之后，我们检验了一个预测测量模型，是以缺席治疗环节为中间变量，检测背景因素（父母问题，青少年的人口信息和特征）和不成功的治疗终止的关系。简化版本的结构方程模型参见图一。

（温馨提示：点击查看大图）

在多元分析之前，我们用斯皮尔曼等级相关系数去探索各关键变量之间的关系。这不仅可以检验共线性问题，还可以为证明父母问题与治疗结果之间的关系提供初步的证据。更重要的是，斯皮尔曼等级相关系数是非参数相关的相关性测量，比传统的皮尔逊相关系数更适合本次研究。根据我们的二元分析，我们运用结构方程公式检验父母问题、缺席的治疗环节之间的关系，以及其分别对治疗结果的影响。我们的兴趣在于研究父母问题通过对缺席环节的影响，从而对治疗结果的影响。

通常对中间变量的要求是预测因子对其有显著的影响且对最后结果有显著影响。中间变量对结果有直接的影响且预测因子通过中间变量对结果有间接影响。然而，有人认为由于统计能力的限制，这种方法可能过于严格。所以，有建议研究者重点分析预测变量和中间变量之间的关系以及中间变量与结果的关系，而忽略预测变量与结果对的直接关系，将假设的中间变量介入变量而不是传统意义上的中间变量。相应的，在本研究中，如果我们去寻找父母问题与治疗结果的直接关系，我们就会考虑将缺席的环节作为中间变量。但是，如果父母问题与治疗结果间的直接关系不明显，我们将会考虑将缺席的环节作为介入变量。介入变量是指受到自变量的影响从而对关键结果产生影响，由此有理论和实践上的意义，即使在统计学上的直接影响不显著。

最后，本研究通过一个自举算法的过程去检测父母问题通过影响缺席环节最后给治疗结果带来的间接影响。自举算法是指一个非参数的重新采样的过程，利用全样本经由多次重复抽样，重新建立起足以代表母体样本分布的新样本。通过提取5000次抽样，可以得到间接影响的抽样分布的置信区间。一个不包括零的置信区间可以证明一个显著的间接影响(Hayes, 2009)。过去已有研究采用过这种方法分析一个二分结果，因为它不假定间接效应的抽样分布是正态分布的（Baron and Kenny，1986）。