“死亡队长”- 肺结核的前世今生与来龙去脉（六）

六．匿迹隐形,伺机爆发 - 肺结核的潜伏感染

上回书说到，对患者实施人身隔离是阻断传染病传播的最好办法。有意无意的隔离措施确实也在肺结核防控史上发挥了不错的效果。但近些年却把结核病院取消了。为什么呢？因为，人身隔离尽管有效，但对患者个人和社会都要付出高昂代价。而研究发现，在现代医学有效的治疗方案下，结核菌很快（一、两周）就会从病人的痰液中消失。患者也就不再具有传染性了，只要再坚持服药几个月直至康复就皆大欢喜了。这就是所谓的“化学隔离”（chemical isolation）。对患者实施人身隔离并无必要。

就不担心那痰中带菌的一、两周传染很多人么？！SAS患者一旦被发现了，隔离起来可是连一小时都不带耽误的！确实如此，传染病患者隔离的紧迫性就是因应其疾病的传染性强弱而决定的。而肺结核确实不是一种传染性很强的传染病。如果没有及时有效的控制和治疗，一个活动性肺结核患者在一年之内大约会传染5-15个跟他有过近距离接触的人（WHO网站http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/）。所以，那一、两周的危害应该不大。但另一方面，这位患者在去医院就诊之前可不知道已经有多长时间处于痰中带菌，成为传染源的状态了！这可能长达几个月甚至几年时间。传染性危害最大的其实是这个时期。所以，早期发现活动期肺结核病人，并使他们按照规范的程序接受充分的治疗是肺结核防控工作的关键！

肺结核传染性不那么强，为什么感染率那么高呢？全世界有三分之一的人被潜伏感染，二十多亿啊！怎么会感染那么多人呢？回答是：一旦被结核菌感染，即使不发病，90%也会成为潜伏感染。人群中这么高的感染率是长久以来蓄积的结果。所以，这二十多亿潜伏感染者在全世界的分布是非常不均匀的。在肺结核得到控制越早的国家潜伏感染人数越少。比如在美国，现在的潜伏感染率就只有4%左右。而且这些结核潜伏感染者中的90%是出生在美国以外的新移民。显然，全球二十多亿潜伏感染者中的绝大多数集中在发展中国家。

肺结核之难以消灭，原因就在于其感染后能够潜伏于人体之内而不一定发病这个特性。被感染的人很多，但现代社会环境下，只有10%左右的感染者在一生中会发病。什么情况下会发病呢？典型的发病场景是营养不良、糖尿病、尘肺、艾滋病等免疫功能低下的时候。在美国，现在每年肺结核的发病量已低于1万例（美国人口大约3亿2千万），而其中70%出生于美国以外，85%是潜伏感染的复发。

人类了解肺结核潜伏感染，不定期发病的特性可不是一个容易的过程。其它病原体从感染人体到发病之间也有一个“潜伏期”。这个“潜伏期”是病原体从进入人体时的极少数量，经过增长繁殖，达到多得足够对人体产生危害而表现出症状的时间，一般是几天到十几天。而结核菌的这个潜伏期可以是增殖过程，那就只有几星期。但也可能是真正的沉睡，只有到了人体处于特殊的虚弱状态时它才苏醒、繁殖，进而引发症状，也就是发病。如果被感染者一辈子都状态良好，很可能就一辈子不发病，在现代社会中，这一概率大约是90%。读者诸君可以试想一下，这个结论是怎么研究出来的？！观察总结出这个流行病学特征可不是一年两年，甚至十年八年的研究可以做到的。确实，人类与肺结核之间的生死搏斗早也不止是十年八年的事了，那是多少代人前赴后继的事业。

对被誉为现代流行病学之父的Wade Hampton Frost而言，对肺结核的流行病学研究可以说是他生命过程中辉煌的句号，同时也为后世开启了慢性病流行病学的研究之门。作为美国约翰.霍普金斯大学医学院流行病学科的开创者、现代流行病学的开山鼻祖，Frost对小儿麻痹、黄热病、伤寒、白喉、流感等传染病的流行病研究都有重要贡献，肺结核只是他最后的研究方向。Frost去世于1938年（死于食管癌）。在那个年代的美国，肺结核仍占因病死亡总数的6.3%（历史峰值曾达25%），在疾病排行榜中位居第六。Frost有两个孩子死于肺结核，他本人也是个肺结核患者，国恨家仇使他将研究方向转向了肺结核。可惜，Frost只活了58岁，他一生发表了57篇学术文章，其中关于肺结核的只有4篇。并且，最后一篇是在他死后，从他书桌抽屉里发现的一篇文稿。而正是这篇绝唱揭示了肺结核长期潜伏的流行特征。在这项工作中，Frost首次提出了“cohort study” （中文译作“队列研究”）的概念，并以肺结核为例向后人提示了这一研究方法有多么重要！

请看下面这个数据表格。这个表就来自Frost最后的那篇论文。这个表格的横坐标是时间，从1880年到1930年，以10年为一个时间段做划分。纵坐标是患者年龄，基本也是以10年为一段做划分。表格内容是美国某城市的肺结核致死率，以10万人口中的死亡数量表示。

这个表，如果咱们单看其中的一列（相当于一个“横断面研究”-“cross sectioning study”的结果），比如，1930年那一列，会得出结论说，肺结核是一个以感染老年人为主的疾病。而如果单看1880年那一列（相当于另一个“横断面研究”的结果），结论应该是肺结核对幼儿危害更严重。这两个结论是矛盾的，真实情况到底是怎样的呢？想要得到真实情况，我们应当按对角线来看这些死亡率数字，因为对角线数据反映了同时期的一组人群从出生到成长，直至衰老的生命全过程（Frost 在这里首创使用了“cohort”这个词来代表这个意思，中文译作“队列”）。从对角线数据可以发现，对19世纪八十年代出生的人而言，他们刚出生时（0-4岁）就面临着来自肺结核最严重的死亡威胁！第二次弱一些的高危期发生于他们成长到20-29岁的时候（1900那一列）。从30岁以后患肺结核病死的风险仍然存在，但是在逐渐下降的。生于其它年代的人大致上也存在着同样的规律。在这里。从表格中的每一行，也就是在每个年龄组中都可以看到从1880年以来，肺结核的病死率是随着时间的晚近而逐渐降低的（这是各种社会条件改善的综合结果）。因此从这个表格中的数据可以做出逻辑推断，1930年代老年人的肺结核病死率高于儿童不是因为老年人更容易被感染，而是因为他们在儿童期就被感染，到老了才发病致死。同时， 1930年的儿童感染率已经比50年前降低了很多。此消彼长，导致了如果只在一个时间点（比如十九世纪三十年代）做横断面研究就可能会得出完全相反的错误结论。

综上所述，Frost在生命最后时刻的研究分析揭示了肺结核是一种更容易感染幼儿的传染病，但有可能在幼年被感染，而到了成年，甚至老年才发病致死。这一流行规律只有在一组人群的成长、衰老过程中对他们的发病情况进行动态观察、记录才能被揭示出来，这种研究方式就叫“队列研究”。其它疾病的流行也可能存在类似的特性么？当然可能，尤其是那些慢性病，所以，与横断面研究相结合，队列研究已经成为糖尿病、高血压、冠心病等慢病研究的重要方法。

幼儿是人类生命过程中最脆弱的时期之一。“柿子捡软的捏”- 太多传染病专欺负小孩子：白喉、百日咳、腮腺炎、猩红热、天花、小儿麻痹、水痘、手足口病…… 肺结核也是个孩子杀手。在凶残的“白死病”面前人类如何保护自己的孩子？

欲知后事如何，且听下回分解。