是时候全面学习美国，转型医生培养和职称制度了

以前我们的医生培养体系是中专--大专--本科--研究生体系，嗯，还有自学考试，目的就是为了在短时间内培养大量的医生，以应付我国地大人多的国情。

但是近年来，医学生的就业率呈现下降趋势。例如，临床医学专业的本科就业率从2017年的94%降至2023年的83.8%，低于各专业的平均就业率‌。具体到某些高校，如哈尔滨医科大学，其本科毕业生的去向落实率仅为65%左右‌。

这说明我们已经从以前的供不应求转为了供大于求了，医生培养可以转为精英教育了。

原协和医科大学校长曾益新院士曾经说过：“医学教育就是精英教育，也必须是精英教育”。

在美国，临床医学专业的学生都是从大学的学生中选拔出来的。

美国的医生都必须经过四年的大学和四年的医学院学习才能拿到医学学位-----这其实与我们理解的博士学位有不同，以后再详细说。

获得学位后，美国的医学生必须再经过美国执业医师资格考试，才有资格申请美国各个医学专业的住院医生规培。

临床规培，无论是住院医生规培还是专科医生规培，其最终目的是培养合格的同质化的能独挡一面的临床医生。

在美国，经过三到七年的住院医生规培，是成为一个医生的必经之路。而专科医生是在经过了住院医生规培之后，再经历另外的二到五年的专科医生规培才能获得专科医生的资格。

住院医师规范化培训的时间一般内科3～4年，外科5～7年（例如，胸心外科和神经外科均为7年）。

这样算下来，美国的医生至少要接受：4+4+3=11年，或者4+4+7=15年，才能取得医生资格。要取得专科医生资格，还需要加上2到5年。这样算下来，获得专科医生资格至少要13年。

而且专科医师资格需每7~10年更新，需完成继续医学教育（CME）学分并通过再认证考试。

美国医学院的医学生在学习的第3~4年、甚至更早，就会直接到医院去学习。这种学习，不是普通的临床见习，而是直接参与管理住院病人或者直接上手术台作为助手帮助外科医生做手术，从而直接从床边和从病人身上学习诊疗。美国的第3~4年级医学生已经没有任何的理论课，临床课程的学习全部是通过直接看病人或者看书自学，他们从管理病人的过程中直接学习临床知识和技能，这其实就是一个医生必备的内功训练，并且一直延续到住院医生或者专科规培的那几年。

以内科规培为例，美国对住院医生的规培采取小组学习的方法，每个教学小组由一个带教主管医生负责，下面是一个三年级或者二年级的高年资的住院医生作为学习小组的组长，组员由两个一年级的住院医生加1~2名第三或第四年的医学院的学生组成。一般而言，一个一年级的住院医生管8~10位病人，这个多管病人的压力是促进住院医生快速进步的一个重要手段。当一个新病人被收入院，一年级的住院医生先带着医学生去通过问诊、查体，做出疾病的鉴别诊断和初步的治疗计划，然后向教学小组组长（高年级的住院医生）做汇报，高年级的住院医生在这个过程中通过医学生或者低年级住院医生的报告给予教学和指导，最后再由高年级的住院医生向带教主管医生报告。这个时候可以是小范围，也可以是全组都在的情况下。最后带教医生对病人再次进行询问或者教学，最后审核同意并签病历或者医嘱。在这个学习和诊治病人的过程中，每一级的学生或者医生（医学生，低年级住院医生，高年级住院医生）都能从中学到临床知识，并得到有针对性的指导和相应的临床水平的提高。一年后，低年级的住院医生升任高年级，压力和责任更大，在这个过程中逐步成长。这样循环往复的放手让不同年资的住院医生通过一个一个的病人去实践，对不同的疾病或者同一个疾病的认识和再认识，理论联系实际，千锤百炼，就能培训出医学生和住院医生的独立诊疗的能力。

临床操作也是同理，比如腹水穿刺抽吸，先由高年级的住院医生示范一两例，然后再手把手地教一两例，最后低年级的住院医生在高年级的住院医生的指导下就可以实践几例，从而最终掌握这项技能。此后低年级的住院医生又可以教医学生做，如此循环往复地学和教，从而掌握独立行医的能力。所以，“看几例，亲手做几例，最后再教几例”是一种非常行之有效的住院医生培训方法。

相对而言，我们国家延续的是前苏联体系，所以有住院医师-主治医师-副教授-教授等4个层级，一般而言在担任副教授后，才能够在分级手术的体系下开展各种难度的所有手术，因此青年医师的培训较为漫长。

在北京上海等三甲医院集中的城市，许多年轻的主治医师甚至副教授，非常有才华，但在受到手术分级制度的限制，又缺乏床位和手术日等资源，只能等在教授手术结束后很晚才挤进一台半台手术，或者等到支边时才能放开手脚锻炼手术。相对而言，在美国的青年医师非常幸福的，在住院医是期间就能在主治医师的保障下，接近独立完成所有的神经外科手术。而晋升主治医师后，就完全独立带组完成各类手术，医院手术室也多（我们医院有上百个手术室，神外专科14个专用手术室），因此不论年资高低，只要在住院医期间接受过严格培训，有能力就可以专心去做，因此成长速度比国内的四级体系要快很多。

国内的住院医师培训要求外科住院医师在培训期间登记自己上台参与的手术并记入档案。但令人惋惜的是，绝大多数收登记的仅仅是“参与”的手术病例，参与程度可能仅限于拉钩以及关闭伤口，很多住院医师在3年外科住院医师培训期间甚至连急性阑尾炎的手术都未曾主刀完成过。

在美国，以神外科为例，初年住院医（又叫Intern）身上的病房管理、值班、ICU、会诊任务很重，每天凌晨要看接近20个住院病人（遇上值班还要再加10个会诊病人），然后拿着一整页的病人列表记下化验，引流，查体，完成独立读片，在6：20前完成30多份病历，开始晨会交接班。

晨会是每天工作的核心，信息量很大，要回顾前一天的20余个会诊，以及ICU病人状况，主治医师根据汇报做出指导和安排。晨会结束往嘴里塞几条Energy Bar，不到7点半就开始一天的手术了。低年住院医师每两个周末要值28小时班，一人负责所有ICU病人之余，接20多新会诊（其中四五个破裂动脉瘤、严重脑外伤需要收到Neuro ICU并需要床旁放脑室外引流，练到现在基本可以20分钟完成），值班忙到一刻不停，整个28小时里一分钟都无法合眼，夜里也紧张到毫无困意，直到交接班完成放松下来才倒头就睡。

美国的医疗体系只有住院医师和主治医师两级，也就是说住院医师在完成规培以后后即完全独立行医。

1，如果他们选择在非医学院附属医院或者非教学医院工作，那么他们就是一辈子做患者的主管医生，直接负责诊治患者。他们从此不再有教学和科研任务，也不会有任何其它的职称和晋级的问题，从而全身心地投入临床为病患者服务。

2，而那些少数选择在医学院附属医院或者教学医院工作的医生，他们一般有临床、教学任务，有时也会有科研的任务。对于他们来说，有职称评定的要求，通常有助理教授，副教授，教授；临床带教老师，临床助理教授，临床副教授和临床教授职称的区别。

当然在非医学院附属医院和非教学医院工作的医生，如果他们自己有兴趣，他们也可以选择做一些临床科研。在教学医院工作的医生如果自己有兴趣，也可以选择性的做一些临床教学工作，比如带教医学生和带教住院医生。这些偶尔带教的医生如果不是定期地带教，一般不会有临床助理教授的头衔。

而医生科学家是指那些少数的以科研为主要工作的临床医生。

他们完成了住院医生或者专科医生的规培，把基础和临床科研作为他们主要的职业奋斗目标，或者毕业后直接开始做科研，或者再去获取一个硕士或者博士学位，从而踏上医学科研的征途。

和国内类似，最容易功成名就的，是这些医生科学家。

美国医学院的医学生在学习的第3~4年、甚至更早，就会直接到医院去学习。这种学习，不是普通的临床见习，而是直接参与管理住院病人或者直接上手术台作为助手帮助外科医生做手术，从而直接从床边和从病人身上学习诊疗。美国的第3~4年级医学生已经没有任何的理论课，临床课程的学习全部是通过直接看病人或者看书自学，他们从管理病人的过程中直接学习临床知识和技能，这其实就是一个医生必备的内功训练，并且一直延续到住院医生或者专科规培的那几年。毕业后医学教育的目的是培养能够独立工作的医生，所以理论知识和实际操作能力需要并进培养。同时，虽然医学院的大型医疗机构也需要培养医学科学家（MD，PHD）和医学管理人员（MD，MBA），但毕竟绝大多数的规培医生应该是毕业后成为临床一线的医生，是社区型的能直接独立工作的医生，所以他们临床胜任力的培养就显得极为重要。医学生教育和住院医生培训的完美连接优化了医学生对患者照护、接受辅导监督以至走向独立工作的连续性。早日让医学生直接进入临床，接触病人，在实践中学习临床，在严格的培训监督下的放手规培是住院医生成才的关键。

所以，在社区医院或者下级医院面对这样培养出来的医生，患者也就不必到上级医院或者协和、华西之类的去赶着挤着挂号就诊。