蛇咬伤的诊疗（上）
临床医学硕士目前世界上发现了超4000种蛇，约800多是毒蛇。
临床有重要意义的毒蛇近250种。而大多数毒蛇是眼镜蛇科、蝰蛇科；少数是游蛇科。中国亦如此。WHO列出的有重要意义的毒蛇，在中国有23种。
蛇毒是自然界成分最为复杂的天然高效毒素混合物，毒液为淡黄或乳白色半透明黏稠液体。主要由蛋白（如酶、多肽和糖蛋白等）和非蛋白成分（如脂类、金属离子和生物胺等）组成。蛋白类占蛇毒干重的 90%~95%。
每种毒蛇含 20 至 100 种以上不同毒素成分，且毒素种类存在种内和种间差异，并因地域、季节、蛇龄等的不同而异。
眼镜蛇科毒蛇的毒素以三指毒素和磷酯酶 A2（PLA2）为主；
蝰科毒蛇的毒素以蛇毒金属蛋白酶、PLA2 和蛇毒丝氨酸蛋白酶为主。
三指毒素作用于：烟碱和毒蕈碱型乙酰胆碱受体、乙酰胆碱酯酶，阻断神经肌肉冲动传导等；
PLA2作用：肌细胞的质膜和轴索膜中的各种受体；
蛇毒金属蛋白酶：作用靶点多，最显著的是IV 型胶蛋白和凝血因子；
蛇毒丝氨酸蛋白酶：主要影响凝血因子。
根据蛇毒的临床特征，大体可以分为：
1，神经毒
2，血液毒
3，组织细胞毒
一，神经毒的临床表现
1，上睑下垂、眼肌麻痹(部分或完全)、瞳孔扩大(通常对光无反应)
2，张嘴或舌伸出受限、流涎
3，面部气色差、腹泻和腹痛、大汗淋漓
4，肢体无力或弛缓性麻痹、步态异常、反射减弱或消失
5，呼吸抑制、低氧血症、意识障碍
二，血液毒
牙龈轻度出血、针穿刺部位渗血，以及鼻出血。也可能出现呕血和便血，内脏器官出血，甚至颅内出血。
某些种类的蛇咬伤时，凝血病会非常快地发生，但会在咬伤后12-15h左右自发逆转，甚至无需抗毒血清。
而另一些蛇毒，除非用抗毒血清逆转，否则凝血病可能会持续≥2周。
三，组织细胞毒
因累及的组织细胞不同，而带来不同的脏器损伤。
1，心血管毒性：心动过速及休克的表现，包括低血压和/或组织灌注差(如，毛细血管再充盈时间延长、神志改变、尿量减少和急性肾损伤)，尤其是引起严重局部作用的蛇类咬伤。
原因包括毒液引起的血管扩张、直接抑制心肌和/或由出血或液体流入患肢“第三间隙”引起的低血容量。
2，肌肉毒性：横纹肌溶解而出现尿色深、肌无力、肌肉疼痛。虽然骨筋膜室综合征不常见，但却可能带来严重后果。
横纹肌溶解还可以附带急性肾损伤。
3，皮肤改变：疼痛，出血，淋巴结肿大，局部肿胀，红斑，皮肤温度升高、水疱（出血性和非出血性）、瘀斑，后期可能发生局部感染、脓肿形成、气性坏疽和坏死等。
4，全身性反应：恶心、呕吐、乏力、腹痛、头晕、头痛、发热、出汗或腹泻等。
我们大体上可以根据临床特征来区分可能的蛇毒类型。比如，
血液毒主要是：蝰科、部分眼镜蛇科和游蛇科毒蛇的毒素。
神经毒主要是：绝大多数眼镜蛇科和少数蝰科毒蛇咬伤中毒。
组织细胞毒是：眼镜蛇科和少数蝰科毒蛇的毒液所致。
如果进一步细分，国内常见毒蛇，它的临床表现如下图：
推测蛇毒类型是很有益的。因为被蛇咬伤的人很难真正确定是什么蛇咬的，因此需要根据临床表现去推测可能的蛇毒。然后根据蛇毒来选择抗蛇毒血清治疗。
中国有有 4 种马免疫单特异性 F（ab）2 型抗蛇毒血清，即
抗眼镜蛇毒血清 1 000 U/ 支
抗银环蛇毒血清 10 000 U/ 支，
抗蝮蛇毒血清 6 000 U/ 支，
抗五步蛇毒血清 2 000 U/ 支，
这4种蛇自然选择对应的抗蛇毒血清。但其他蛇类呢？
竹叶青蛇或原矛头蝮蛇咬伤优先使用：抗五步蛇毒血清，次选抗蝮蛇毒血清或联合用药 ；
蝰蛇咬伤使用：抗五步蛇毒血清加抗蝮蛇毒血清 ；
眼镜王蛇咬伤用：抗银环蛇毒血清加抗眼镜蛇毒血清，且应先用足量抗银环蛇毒血清，因神经损害带来的风险远高于其他 ；
金环蛇咬伤用：抗银环蛇毒血清 ；
海蛇用：抗银环蛇毒血清联合抗眼镜蛇毒血清等。
如果对蛇种不明确的毒蛇咬伤，应以临床中毒表现作为选择依据，如
1，神经毒类蛇咬伤使用抗银环蛇毒血清，
2，血液毒类蛇咬伤选择抗五步蛇和（或）抗蝮蛇毒血清，
3，细胞毒类蛇咬伤选用抗眼镜蛇毒血清和（或）抗五步蛇毒血清，
蛇咬伤是一种时间紧迫性的急症，抗蛇毒血清与蛇毒结合而发挥抗毒作用，启用时间早晚与预后直接相关，要努力缩短从毒蛇咬伤到开始使用抗蛇毒血清的时间。
遇到不能确定蛇的种类时，不应该纠结在具体什么蛇咬伤，而是依据临床表现而推断可能的蛇毒种类而选择合理的抗蛇毒血清。
蛇咬伤的核心治疗就是抗蛇毒血清，
蛇咬伤的核心治疗就是抗蛇毒血清
蛇咬伤的核心治疗就是抗蛇毒血清
其他治疗都是为这个目标服务。比如，哪些病人需要用，要如何用。
而抗蛇毒血清使用的原则是：“尽早足量、及时追加、同种专一、异种联合”原则。
那么如何用抗蛇毒血清呢？
1，应该静脉注射，而不是肌肉注射或皮下注射；
2，使用抗蛇毒血清前给予小剂量（0.25 mg 肌注）肾上腺素预处理，能安全有效地降低早期（1 小时内）不良反应发生的风险，且至 48 小时 仍有效。
3，根据国内用血清的经验，无论性别、体重和年龄（包括未成年人），都应该初始剂量给予2~4支，根据中毒严重程度可酌情增量。
4，根据中毒严重程度，至少于首次使用抗蛇毒血清后第 2、6、12、24 小时监测中毒表现的消长情况，第 6、12、24 小时监测血常规、凝血功能、（心）肌酶/（血液毒）等 。
使用充分中和剂量的抗蛇毒血清后，凝血功能障碍恢复的时间中位数是 6 小时。因此，首剂抗蛇毒血清6小时 后中毒症状持续不改善、凝血功能短暂恢复后再度加重、出血停止后 1~2 小时 再发、首次用药 1 小时神经或心血管功能继续恶化等是追加给药的指征。
有些专家建议，即不论进展如何，每 6~8小时 追加一次（2 支）抗蛇毒血清，连续 3 次后，再依据中毒情况酌情追加。
对致命性中毒，可考虑在首次用药后酌情缩短追加时间（比如在第2小时、第4小时、第6小时、第12小时、第24小时追加）。后续是否追加，则视乎病情变化来决定。
这种积极使用抗蛇毒血清的做法是合理的。但需要警惕抗蛇毒血清的副反应。在没有显著副反应下，更积极使用抗蛇毒血清的收益远大于代价。
抗蛇毒血清的副反应有过敏反应、过敏原反应和血清病 3 种 ：
①过敏反应，表现为皮疹、荨麻疹、恶心呕吐、疼痛，甚至过敏性休克，常于用药后数分钟至几个小时内，大多数在 1~2 小时 内发作，严重者发生低血压或哮喘等表现。
②过敏原反应，多在用药 1~2 小时 内产生，表现为畏寒、寒颤、发热、血管扩张和血压下降等，儿童可能诱发热性惊厥。
③血清病，多在用药 5~20 天（平均 7 天）后产生，表现为发热、皮疹、恶心、呕吐、瘙痒、乏力、肌痛、关节肿痛、淋巴结肿大等。
肾上腺素是救治抗蛇毒血清过敏反应的一线药物，它对各种过敏症状均有效，心脏呼吸骤停者按心肺复苏流程抢救。
一旦有抗蛇毒血清过敏，应第一时间使用肾上腺素肌肉注射治疗。同时需要暂停抗蛇毒血清的使用，并快速补充盐水，维持血容量。
激素和抗组胺药物也是重要的抗过敏治疗选择。但应是肾上腺素使用后的补充治疗，不应把它们替代肾上腺素。
由于抗蛇毒血清治疗的不可替代性，因此哪怕有使用后过敏反应，抗蛇毒血清仍在必要时继续使用。在继续使用抗蛇毒血清治疗时，肾上腺素+激素/抗组胺药可作为抗蛇毒血清治疗前预防性处理药物。并且使用抗蛇毒血清时，应更缓慢用药。
(未完待续，后续讨论其他诊疗）
补充阅读：
1，《破伤风是怎样一个疾病？》
3，《什么是自身炎症性疾病？》
……
参考资料：
1，《中国蛇伤救治指南》，中华医学会急诊医学分会，2024年
