@成都下水道：不要随便为孩子环切包皮

　　编者按：本文作者是成都市第二人民医院泌尿外科医生任黎明，首发于其个人微博“成都下水道”，“医学界”获其授权后转载，并对原文进行了删节和编辑。

　　撰文 | 成都下水道

　　又到包皮环切术的旺季，不管是线上还是线下，预约我做手术的家长如水赴壑一般，其中的大部分，我要说拒绝了。

　　小儿包皮环切术的年龄，个人认为6-10岁最佳，因为小儿基本懂事，能够配合局麻。但最大的好处是，待过了青春期的蓬勃发育时期，发育成熟的丁丁几乎看不出内外板的色素差异及手术痕迹。

　　每到寒暑假，门诊有大量的包皮过长的小儿被父母带着来医院咨询或预约包皮环切手术，年龄小于6岁的，劝退，不作特殊处理；大于6岁的，根据小儿的具体情况作出治疗意见，或等待观察或安排手术。

　　有许多家长，因为小儿包皮下的白色疙瘩来医院就诊，白色疙瘩是俗称的包皮垢。包皮过长及包茎的原因，小儿排尿时，尿液也渗入包皮与冠状沟粘连之间的一些小空隙，与包皮内板的皮脂腺发生化学反应，变成了包皮垢，合并异味，长期积存的包皮垢逐渐变成坚硬的块状，让家长误认为是长了“瘤子”。

　　日复一日的外翻包皮及清洗是一件艰难的任务，手法翻转及清洗方法不当反而会造成小儿疼痛和抗拒心理，甚至造成包皮挛缩。所以，反对家长对小儿包皮强行外翻清洗，除非是反复合并尿路感染及龟头炎，行包皮环切术是最有效的治疗手段。

　　几乎所有的男婴都合并生理性的包皮过长、包茎。

　　1、 新生儿期、幼儿期和部分学龄前期小儿（出生时-6岁）的包皮过长及包茎，勿需处理，观察等待。换句话说：让其野蛮生长。

　　2、6岁以上的小儿包茎，选择手术。

　　3、包皮过长，能够外翻至冠状沟、没有粘连或少许粘连的小儿，不需要手术。

　　4、包皮过长、粘连严重、包皮勉强能够外翻露出尿道口，也是包皮环切术的手术指征。

　　5、成年男性，包茎，必须手术；反复发作的的包皮炎、龟头炎，建议手术。

　　国内有一组数据很有意思：小儿包茎的患病率随着年龄增长逐渐下降。新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期和学龄期包茎的发生率分别为99.70%、84.43%、48.13%、27.12%和11.57%。

　　也就是说，即使是包茎，随着小儿年龄渐长，真正需要做手术的小儿会大幅度走低。

　　目前风起云涌的小儿包皮环切术可以降降温了，我现在越来越倾向于一种观点：大多数小儿其实不需要做包皮环切术。

　　有一个误区必须纠正，不做包皮环切术会影响小儿的发育吗？

　　答案是：不会。丁丁最终的尺寸，依赖人种和遗传，其实是命中注定。

　　对于成年男性来说，没有年龄限制，只要经常出现反复发作的的包皮炎、龟头炎，而且合并包皮过长，包皮环切术也是有效的治疗手段。

　　目前在公立三甲医院，业界公认的包皮环切术的主要方法有四种：

　　背侧切开包皮环切术。

　　袖套式包皮环切术。

　　包皮环套术。

　　包皮吻合器。

　　外科医生会根据自己熟悉和喜欢的方法为患者施行包皮环切术，谈不上哪种方法孰优孰劣。因为包皮环套术和包皮吻合器的流行，绝大多数医生已经摒弃了传统的背侧切开包皮环切术和袖套式包皮环切术。

　　原因很简单：当可以机械化、流水线一样完成一件产品的生产过程，为什么还要采取效率低下的手工式作业呢？

　　比较一下手术的优劣。

　　传统的背侧切开包皮环切术和袖套式包皮环切术，手术时间长，需要手术医生有一定的手术技巧，恢复时间快。

　　包皮环套术和包皮吻合器，大学刚毕业不久的医生经过短暂培训就可以操作。事实上，公立三甲医院做包皮环切术的医生都很年轻，因为经验欠缺，并非每一个包皮环切术的效果都尽如人意，最主要的原因是不能很好用肉眼判断包皮前后及左右内板距离切缘的差距，导致前后及左右内板切除得不均匀，影响外观。

　　另外一个缺点，患者恢复时间较长。

　　包皮环切术的风险——

　　1、医生手术技艺不过关，譬如行传统手术的时候，相当于徒手画一个圆圈，在修剪过程中可能出现锯齿状，最后的成品就是一根狼牙棒了。

　　2、不少医生对系带部分处理得不好，术后形成一团赘肉，难看。

　　3、顽固性的淋巴水肿，甚至数年不消退，看起来像是在龟头上套了一个游泳圈。

　　4、包皮内板、外板的对合缝合十分精细，对合不好，形成凸凹不平的瘢痕。

　　5、包皮前后及左右内外板的切除范围不一致，也会影响外观。 

　　6、切除得太少，需要二次手术。

　　7、切除得太多，包皮不够用了，造成丁丁弯曲、嘿咻时疼痛和滚动感消失。

　　以上说的是远期并发症，近期并发症呢？

　　1、感染，出现感染的几率很小，就算导致伤口裂开，包皮强大的爬行和修复能力还是能够让伤口恢复。

　　2、出血，多发生在止血不彻底的情况，轻微的出血，用棉签压迫出血部位10分钟，一般可以止血。而大量出血，往往与较大的动脉、静脉重新开放有关。

　　为了避免术后出血能够及时得到处理，术后我一般会给患者留下我的工作电话，有个患者的大出血经历让我记忆犹新。19岁，也是大学生，电话我时我已经离开成都飞上海开会，他急中生智，利用轮胎漏气的原理，将整个丁丁泡在一盆水里，迅速找到出血部位，用棉签压迫半个小时，成功止血。

　　术后大量出血，需要去医院进行再次止血。

　　术后感染和出血的比例大概是1%-3%，由我主刀完成的超过5000例包皮环切，出现感染的病人只有1例，而出现术后出血的，大概有10多例。

　　最后说一件让我肝胆俱焚的事——

　　去年7月中旬，我帮朋友的朋友的8岁儿子做包皮环切术，娴熟地分粘连、切包皮、缝伤口。送孩子出手术室，孩子客气地对我说谢谢、再见。

　　没想到，这酿成了我从医以来最大的医患纠纷。

　　我是一个躺下就不愿意起、睡了就不愿意醒的人。半夜两点，突然电话铃声响起，午夜梦回时拿起电话，传来一个稚气的声音：任医生，你还好意思睡觉，老子现在痛得很。

　　没让我说一句话，就挂断了电话。

　　第二天深夜同样的时间段，熊孩子故技重施。

　　到了第三天深夜，我吓得都不敢眯上眼睛，眼睛直勾勾盯着电话，铃声再度准时响起，霸气地对我说：不痛了，饶你一命。

　　本来说一周之后孩子来门诊复查，孩子没来，他妈来了，有些惭愧地解释：对不起哈任医生，儿子说不想见到你。

　　这件事给我留下了巨大的心理阴影，甚至我走在大街上被人撞得人仰马翻，爬起来的第一句话是：谢谢。