大量真实案例可以证明疗效吗？

双盲不过是RCT随机对照试验设计里的一个可选项目，隶属于盲法，可以选不盲，单盲，双盲，三盲。
RCT试验中对照的重要性高于盲法的重要性。用双盲不代表试验可靠性高，不用双盲的证据也不见得比用了的证据说服力低。
第一，“破除对所谓“真实效果”的迷信”，以便建立对双盲的迷信？神话双盲就跟神话程序正义一样可笑。
第二，80%有效的标准张口就来，循证医学的理论给你这个标准背书吗？
第三，是看的见还是只看的懂试验设计？
第四，鼓吹双盲的，怎么不提双盲之上还有更严格的三盲呢？为什么在四种盲法设计里只选双盲？

————五、循证医学推崇的是随机对照试验至上吗？
不是。循证医学发展的初期（90年代）试图以研究设计（Study
design，如随机对照试验、队列研究、病例对照、个案报道等）来对证据质量进行简单的划分，于是有了「证据金字塔」（请搜相关图片，有样式繁多的衍生），不久的实践中就发现这样的划分是武断的，缺乏实践意义的，因为研究设计并不是证据质量的全部，影响证据质量的因素起码有几十种，而且加起来的效应可能已经大于研究设计本身。此外，证据质量也非证据水平的全貌，还有些其他的因素影响着证据的参考价值。
此外，高质量的随机对照试验在很多领域是无法做到的，例如：罕见病（病例太少难以同期对照），高死亡率疾病（伦理限制），大部分的外科手术（伦理限制），传统医学（受试者纳入标准难以制定、干预中有大量混杂因素等）。
因此，当代的循证医学，早已不再把「证据金字塔」作为重点，取而代之的是包含方方面面的证据分级体系。

————六、非随机对照试验的研究也可以很可靠吗？
有可能。在某些情况下，观察性研究的论证强度也可以大到高于随机对照试验的地步，甚至强大到没有必要再进行进一步的随机对照试验。
例如上世纪 40
年代的青霉素，刚面向临床就取得了难以置信的效果，经过治疗后的生存率、治愈率可以高于其他疗法几十倍至多。我们认为，如此大的效应量，不可能是任何系统误差能够导致的，这一定是疗效的显著。此时，对于青霉素抗感染疗效方面的观察性研究已经足以替代随机对照试验，给临床实践一个坚定的结论。这是效应量巨大使得观察性研究也足够可靠的例子。
还有其他情况，以后再展开。

————七、高质量随机对照试验的结果也可能不可靠吗？
有可能。一些因素也可以使高质量、多中心的随机对照试验的参考价值严重削弱。
例如几年前爆发甲型 H5N1
禽流感时，专家推荐使用达菲作为预防和治疗的药物，但是同时也提示此推荐的证据依据是低级别的。你可能会觉得奇怪，达菲是是经过了多项极高质量的国际多中心双盲随机对照试验的论证的，为什么证据级别会低呢？因为，达菲的临床试验是在人类季节性流感的人群中进行的，H5N1
型和普通的流感是类似但不同的亚类，达菲作用机制可能对 H5N1 有效，但没有直接证据来证明这一点。如果此时达菲紧急用于人感染 H5N1
禽流感的治疗，并且统计出治愈率较高，事后再与没有使用达菲的病例进行结果比较，即便没有专门设立同期的对照组，没有随机没有双盲，其论证强度也可能会高于达菲此前的随机对照试验。这就是证据的间接性削弱证据的强度的例子。
还有很多因素其他，会影响我们对证据级别的评判。而到了实际决策时，还需要考虑利弊权衡等更多的方面。以后的专栏再来分享。