如何看待湘雅的医生误诊“莲子壳”为肿瘤？
临床医学硕士最近一个新闻再次引爆医患关系这一敏感话题。
一个11个月大的儿童，发现口腔里有一疑似肿块去找医生看诊。先去了社区医院，然后去了湖南省儿童医院，再去了湘雅医院，最后去了湖南省人民医院。
湖南省儿童医院，湘雅医院都怀疑是肿瘤。最终在湖南省人民医院发现是莲子壳。
家长对于整个看诊过程是很不满意的。尤其是对湘雅医院的剪老师。
那么，翦新春老师是如何回应的呢？
整个事情就是这样。
我想谈谈我的看法。
一，初步映像怀疑肿瘤，是否合理？
无论是湖南省儿童医院，还是湘雅医院的翦新春老师，都初步怀疑是肿瘤。
但是，11个月大的儿童出现口腔部位的肿瘤，应该是少见情况。
而异物残留口腔本身才是可能性偏大的事情。
但是，不要忘记了“湖南省儿童医院”和湘雅医院，都是三甲医院。
医生们的培训里就首先瞄准了少见病，罕见病，疑难重症疾病。
而他们日常接诊的也是“相对严重”的疾病。所以，门诊看诊就存在一个思维定势。即，首先排除严重疾病。
就如，风湿科医生，如果总呆着一个风湿病中心，你见识的都是经典重症的系统性风湿病，经典的炎症性关节病。自然会忽视其实更常见的软组织风湿病等等。
但实际上，骨关节炎，韧带炎，肌腱炎等等这样的软组织风湿病才是更常见的情况。而我们的风湿科医生培训时，却往往忽视了更常见风湿病的教育培训。
类似的是，呼吸科医生懂重症肺炎如何诊断治疗，但却未必能规范看诊感冒、急性支气管炎。血液科医生懂白血病、淋巴瘤，却未必能规范诊疗缺铁性贫血、慢性病贫血……
这是我们目前医疗体系，医疗教育体系的缺憾。
当然，除了医疗教育体系的缺憾。这其实也跟人的思维惯性有关。你每天看诊的很多是肿瘤等重症，自然而然地首先想到的是排除肿瘤-----如果疑似肿瘤。如果你经常看到口腔内异物，你想的肯定是口腔异物。
人是有惯性思维的。谁都不能免俗。笔者近期研读什么某罕见疾病。那看到相似表现者，也总是考虑是否要排除下某罕见疾病。但实际上，罕见病毕竟是罕见病。
所以，我们建立分级诊疗体系。其目的之一就是，医疗中心的医生看诊重症、看诊少见病罕见病。而让初级诊疗医生诊疗常见病。同时，让医学生得到完整的医疗教育，而不是偏好重症、少见病罕见病。
二，误诊是医疗的一部分，不应上纲上线搞人身攻击
我经常讨论医生应该如何做诊断-------基于病史和体征做诊断，而不是检验和检查。
请注意，病史是基于患者方的描述，如果患者的描述没有违背基本规律，我们做医生的不会假设患者提供的病史是虚假的。
几天前发现左颚部肿块，逐渐增大-----这句话肯定是来自于患儿家属的描述，仅仅根据这句话，其实就高度怀疑肿瘤。
毕竟，在口腔里发现肿块样的东西好几天，且，居然还在逐渐增大，这不是肿瘤是什么？
但医生还做了进一步验证。即，触碰检查。但可惜的是，孩子不是很配合，结果就是上面所述：扪及硬，基地宽，活动度小。
请问，这是不是肿瘤？
病史+体征，都符合肿瘤表现。那门诊初诊为肿瘤就是很合理的。
那么，这样的情况要如何避免误诊？
1，门诊看诊时间足够长，医生给孩子检查的时间足够久，让孩子跟医生比较熟悉，比较配合，然后医生查体时可以足够耐心，足够看清楚。
但是，大家愿意让医生给每个病人分配很长的门诊时间吗？
2，门诊咔咔一顿CT，肿瘤的CT影像肯定跟椰子壳不同。毕竟密度不一样。
这样是合理的吗?
这个病人在几天前找其他医生看过，触碰过，湘雅的医生触碰过，再到后一个医生触碰过，这多次触碰下，莲子壳终于掉下来了。那是后者水平高吗？可能是最后这个医生运气好，或者说他耐心足够。
因为多次触碰，莲子壳松动了；同时孩子可能也配合些了。于是最终显露了真相。
应该说，整个诊治过程里没有原则性错误。实际上，门诊诊断也不是确诊。而是一种拟诊，一种初步印象诊断。
初步印象诊断往往会随着后续诊疗而做进一步修正。
而儿童家长也并不是诟病误诊。其实是对态度不满意。
三，我们从中能汲取什么教训？
对于医生，我们必须要明白：医生为病人服务而存在。让病人满意是医生的存在基础。
在没有国家包管医院前，医生是靠如何赢得病人的口碑来生存？技术固然是一方面，如何让病人对你认同，也很重要。
同样的初步印象诊断------怀疑口腔肿瘤，为什么只对剪新春老师有意见？
一方面是家属花了300元挂号费，期望值特别高。另一方面，老一辈专家可能关注的是自己的技术，并没有考虑过“服务品质”这事。
作为医生，如何让你的病人相信你，觉得你在认真负责地看病，这本身是需要表演的。
哪怕你真的在认真负责的看病，比如剪老师那样思考过“不能损害小宝贝的口腔，不能拍CT，毕竟辐射较大”等，这其实在专业技术上已经认真负责了。
但是，剪老师没想过，付钱的是家属。家属需要的是“不粗鲁地检查，不傲慢……”。那么，你细声慢语地说“张口嘴”，慢慢的操作，表演出在仔细的倾听家长的诉说-----不能你已经仔细倾听了，而是必须「表演出」你在仔细倾听。
实际上，医患沟通本身就是一门学问。国外医学教育里是有专门的课程。其目的就是让医生学会表演。让参与互动的患者觉得你好，你才算是真的好。
我们的医学教育，并没有真正领会到“病人首先是人，然后再是病人”。看病，看病，首先看的是人。表演给病人看，这其实就是尊重病人。
当然，表演的前提是真诚地投入。你得真诚，才能表演好医生。我们的问题是，医生没有表演自己，获取病人认可的心。因为，压根就没有把获得病人认可作为自己的职责之一。
所以，老一辈的医学专家，可能在技术上会认真负责。但，是否会在表演上认真负责?恐怕不会。
毕竟，他那个时代的医生是政府包养的。不需要去争取病人。表演不好，也不会养不活自己。
在一个不要求医生表演自己的体系里，医患关系怎么会好？好不了。没这个能力。
实际上，我们的医疗体制本身也没有尊重过病人。
病人是有情绪的人，彷徨无措，担心恐惧，这是一个很自然的状况。我们设身处地地想：自己11个月大的小宝贝，怀疑是肿瘤，你会不会担心害怕，恐惧无措？
作为病人家属，你是不是希望看诊的医生认真倾听，动作轻柔的检查，轻声细语的给自己解释，安慰。我们需要！我们是需要安慰的人，不是前来治病的机器。
但是，门诊需要等待很久，看诊时间很短暂，医生只顾着看病，完全没有装出在倾听的样子（哪怕是在倾听了），没有安抚的动作和语言，你心里会舒服吗？
我们的医疗体系，并没有把病人当做人，而是当做前来看病的机器。这医患矛盾又怎么可能好？不可能的。因为我们压根就没打算让医患关系好。
虽然很多人说，我们一再强调医生要服务好病人，但我们的医疗付费体系注定要求医生流水线快速看诊，快速看诊又怎么可能安抚好病人?当一个医生一天看诊40个，50个，甚至更多的病人时，就没可能安抚病人。
医疗流水线体系，医生都不是人，只是看诊的机器，病人又怎可能是人呢？
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