看不见的“梯度”（全球化下的健康不平等）

    与世界共病一场，这当然说不上是一种有幸的光荣，而更像是一次延时支付的代价，为经济的高速增长以及高度参与全球化而必须付出的。

    历史上存在多个全球化的周期。有时，全球化是通过战争、征服以及帝国的扩张等手段实现的；有时，全球化的实现则是得益于新贸易航路的开辟，以及随之而来的新的商品和财富。

    然而，很多历史性的疾病大流行都是从贸易新航路的发现或者新的领土征服开始的。也就是说，疾病经常伴随着全球化的扩张而来，其结果是一次次地重塑了这个世界。

    历史学家曾说，原先，西方、南亚和东亚存在的疾病各不相同，“仿佛它们不是同一个星球上的”。

    在公元2世纪左右的早期全球化时期，欧亚大陆上贸易的繁盛把这些疾病带到了世界各地，于是在东汉王朝和罗马帝国的东部边界会同时出现灾难性的疫情。

    黑死病是在1347年由商船上的老鼠带入欧洲大陆。而1492年以后的“哥伦布大交换”是一个更为熟知的例子，美洲新大陆的许多原住民因此遭遇了一场灭顶之灾。

    19世纪欧洲的霍乱大流行，通常被认为是拜来往印度的英国人所赐，而其后来在东亚和北美的加速传播，则是因为铁路的出现。受病毒感染者经常是在自己未知的情况下在不同的城市穿梭，这样，霍乱病毒就会沿着铁路线一直传播。

    过去从一个城市到另外一个城市的时间，如今可以从东半球飞到西半球了，这就为始于2019年“球状的”新冠病毒大流行创造了十分便利的条件。

    撇开政治家立场，经济学家理性指出，全球化对健康带来的影响是多方面的，不仅直接改变了疾病的传播速度，也在改变着健康信息的流动速度，以及医疗手段的推广速度。

    的确，在研究者还未彻底搞清楚新冠病毒起源之时，这种让许多大人物深陷恐怖的疾病就已迅速传遍世界。之后的相关医疗对策研究，从病毒的发现，到传播途径的推演，再到快速更新的诊疗方案，都发展得十分迅速，尽管仍有成千上万人没能活着等到这一天。

    不同于经济学家，健康研究者更多地视全球化为一种负面力量。目前，中国面临境外疫情“倒灌”的压力持续飙升似乎提供了某种明证：在健康方面，富裕的发达国家对发展中国家的影响并非总是良性的。

    前不久，欧洲医药公司大张旗鼓地宣布率先研制出能够治疗病毒的药物，日本紧跟其后证实它生产的特效药治愈率达100%。这些对中国来说却不能算是好消息。

    不谈药物依赖及其他更深层次的恐怖问题，仅考虑国际医药专利制度也将使得这些新药物的价格高昂。虽然专利制度是否真是关键存有争议，这里还涉及到一个发展中国家政府缺乏药品引进能力的问题，毕竟世界卫生组织清单上所列举的核心药品基本都已经过了专利保护期，但话说回来，新药价格能够便宜，这个核心药品名单上的产品肯定会更多。

    在疫情发生之前，吸烟问题也一直是研究者深度关注的一个方面。在西方发达国家，烟草产品不再受到追捧，但是烟草公司发现，发展中国家是他们销售烟草产品的天堂，因为这些国家的政府要么是烟草方面监管无能，要么就是毫无监管的利益动机。

    显然，第一世界的医学进步正以看不见的方式加剧了第三世界的健康不平等问题。在新晋的大都市，权贵阶层可以用上第一世界国家最先进的医疗服务和设施，同时也到处可见那些医疗条件连17世纪欧洲人都比不上的底层人民。

    对此，经济学家通常会进行强力的辩解。他们拿出数据或者把数据化成更有说服力的图表，来捍卫这样一个观点：在过去六十年左右的快速全球化期间，世界192个国家人均预期寿命的地区差距出现了收缩，原先预期寿命最低的地区已经接近原本预期寿命最高的地区。

   不错，这张图表显示了世界上最差的国家与最好的国家之间的差距，也比较客观地显现这种寿命差距的变化情况。整张图看起来像是一架管风琴，这实际上是一组呈阶梯状的箱形图。图中，纵轴表示预期寿命，中间的箱形表示各国预期寿命的集中区域。

    这张图传递给我们的第一个信息是，自左向右这些箱体的位置不断拾阶而上，表明全世界人口预期寿命在逐步增长。每一个箱形图的箱体区域都包括了世界上一半的国家，箱体的中线则表示预期寿命为中位数的国家。从图中可见，这些中线的位置一直在抬高，虽然近年来的抬高速度相比50年前明显要慢了不少，但还是表明这些预期寿命处在中位数的国家，其平均寿命值在不断增长。

    人类预期寿命之所以出现这种前快后慢的增长趋势，主要在于以前我们大幅降低了儿童的死亡率，而现在则更多的是在关注老年人的健康情况。每个箱形上下有横杠的线，表示另外一半国家的预期寿命，加上箱形区域，这张图就把所有国家的寿命情况都展示了出来。图中有两个国家处于极端位置，它们是战火纷飞的卢旺达和塞拉利昂。这张图还来不及算上俄罗斯与乌克兰近期大打出手将制造的波折。

    这张图还显示，随着时间推移，图中的箱体部分变得越来越小，所有国家的预期寿命数值都在向中位数靠近。国与国之间的预期寿命差异在缩小，说明在健康方面全世界的不平等现象在减少，始自250年前的健康不平等似乎正在被改写。

    这种差异缩小趋势并非总是出现，比如在1995年—2000年，由于非洲艾滋病的蔓延，国与国之间的预期寿命差距再次出现了扩大现象。一段时间之后，这种差距缩小的趋势才得以恢复。每个箱体中横线的位置也在不断抬高，越发靠近整个箱体的上部以及线须的最高点，这种情况说明，预期寿命在中位数的国家与预期寿命最高的国家之间的差距随着时间推移变小了。

    新冠疫情大爆发之前的几年，中位数与最高值之间的差距缩小到了10.5岁（中位数为72.2，最高值来自日本，为82.7）。不过，中位数与最高值的差距缩小也意味着中位数与最低值之间的差距渐渐扩大。即便不考虑特殊国家的情况，从最低值到中位数的差距，也从最初的22岁，增加到了如今的26岁。

    我们在此需要追问，预期寿命是否是考察健康不平等问题的一个好指标？穷国的儿童死亡率在下降，富国的成年人寿命在延长，是否就能说明世界变得更加公平了？

    已知的是，预期寿命的增长，主要源自贫穷国家（或阶层）儿童死亡率的下降以及富裕国家（或阶层）中老年人死亡率的下降。当我们使用这种指标来比较穷方和富方的时候，实际上是给了穷方一个更高的权重，因为儿童死亡率的下降比老年人死亡率的下降对预期寿命这个指标的影响更大。这才是穷方和富方之间预期寿命差异缩小的最主要原因。

    如果可以用预期寿命长短作为衡量平等与否的指标，实际上已经是在认定降低儿童的死亡率要比降低老年人的死亡率更为重要，接着得出这样的结论：在人民的健康和幸福水平方面，穷方正在追赶富方。然而，所有推论不过是一种基于“预期寿命是健康水平和社会进步的最好指标”的假设。

    实际上，如果我们对各类人群的死亡率重视程度加以调整，那么就可能得出完全不同的结论。全球不同国家在预期寿命上差距的缩小，并不意味着世界已经变得更好了，因为预期寿命不能反映我们所关注的健康的全貌，甚至不能反映生死问题的全貌。

    为了能够看到全貌，也为了清楚那些形成原因，我们继续深入探究一段“始自250年前的健康不平等”的历史。

    英国历史人口学家安东尼曾梳理了从16世纪中期至19世纪中期的英国人口预期寿命变化。如图所示，折线明显变化的时期，往往和大的疫情有关，比如天花、黑死病以及流感（也可能是已灭迹的病毒所引起），但总体来看，这300年间的预期寿命变化并无明显规律。

    如果把300年间的英国贵族公爵们单独提取出来，再叠加到总体人口的折线图中（圆点表示同样300年间贵族10年间隔的预期寿命），隐藏着的、精彩而丰富的信息就现形了。从1750年开始，更富有以及地位更高的人看起来比穷人和地位低下者身体更健康，这是一则被称作健康的“梯度”。到了1850年，贵族阶层与总体人口两者的寿命已经有了近20岁的差距。

    与贵族阶层的这一对比显示出，在1550—1750年的英国，人的寿命更多的是受限于疾病，而非营养不良这样的物质条件。当然，疾病与营养不良常常互相影响：营养不良，无力抵抗疾病；而患上疾病，食物消化也会变得更加困难。但是，没有明显的证据表明，贵族阶层持续的高营养水平能够使他们及其子孙躲过传染疾病的侵袭。事实却大大出乎意料，保守的贵族阶层的寿命不比平民的更长。这段历史可能会让今天百岁高龄的英国女王既感汗颜又觉庆幸。

    那么，1750年之后表现在寿命上的“健康梯度”绝不仅限于英国，几乎成为了全球通则，那么它又是怎么炼成的呢？

    虽然不能确切地知道贵族阶层与总体人口在预期寿命上拉开差距的原因，有一个合理的猜想就是当时英国开始了历史上的启蒙时代。

    历史学家罗伊-波特将这一时期的特征作了分析，他概括道：人们不再问“我如何才能得到拯救”，因为在过去的一个世纪中，人们一直在问这个问题，但得到的却是伤害，甚至触发了战争。后来，人们问的是“我如何才能幸福”，人们不再以遵从权威为美德，也不再“依据自己在社会中的位置而行使责任”，相反，人们开始追求个人的成就。

    在启蒙时代，人们敢于否定公认的教条思想，而更愿意以新的技术和方式来进行实践。人们开始运用自己理性的表现之一，就是在使用药物与疾病进行斗争时，敢于试用新的治疗方法。最初，这些新药物和新的治疗方法通常价格昂贵，普通人难以获得，而贵族阶层却可以“近水楼台先得月”。

    运用理性，对权威发起挑战，就是追求幸福的一种表现；而在物质和健康方面找到改善自身状况的方式，也是追求快乐的方法之一。康德对这场启蒙运动的定义是：“敢于知！要有勇气运用你自己的理智！”

    举个例子，天花接种是当时最重要的发明创造之一。在18世纪的欧洲，天花是导致死亡的主要原因之一。在大城市中，天花近乎永久性存在，几乎每个孩子小时候都会得天花，而凡能战胜天花的，此后都会获得免疫力。生活在小镇和乡村的孩子则多年来一直远离这种传染病，但一旦天花流行起来，没有免疫力的人们就会被传染，大批儿童和成人都可能因此丧生。在1750年的瑞典，死亡人口中有15%是由天花所致。在1740年，伦敦每出生1000人，就有140人死于天花，其中绝大多数是孩子。

    天花疫苗则是一位英国医生爱德华-詹纳在1799年研制的，此后，这种疫苗被迅速与广泛地采用，并因大幅降低了死亡率而获得认可。天花接种则是一种古老的技术，在1000多年前，就在印度和中国得到运用，在非洲也得到长期试用。在欧洲，医生从天花病人身上的脓包中提取相关物质，拭在受种者的鼻子里。接种使得受种人患上轻微的天花，但是也就此获得了免疫力。

    根据美国国家卫生研究院医院部门的研究，只有1%—2%的受种人会死掉，而自己患上天花的人则有30%的死亡率。天花接种这种技术一直充满争议，一些接种的人还可能将天花传染给别人，甚至可能由此引发一场新的传染病流行。今天，没有人再敢采用这种方法了。

    天花接种引入英国，要归功于当时土耳其驻英国大使的妻子孟塔古夫人，她知道接种在土耳其被广泛接受，在英国上层社会，这一技术却一直未得到应用。直到1721年，英国皇室才开始接种天花。此前，一些死囚犯和被遗弃的孤儿被当成小白鼠，做了接种试验，并证明接种不会带来任何不良作用。此后，天花接种就在贵族之间广泛传播。

    历史学家翔实记录了在此后的70多年接种逐渐深入人心的过程。而在最初，接种是费用昂贵的预防手段，并且接种者需要被隔离数周。最终，接种变成了一项惠及普通百姓的群众运动。地方政府甚至会主动出钱给街上的乞丐接种，因为给他们接种的费用，比埋掉他们装满病毒的尸体要便宜得多。到了1800年，伦敦市内由天花导致的死亡率就下降了一半。

    在美国，接种是通过运送奴隶的船只传入的。到1760年，波士顿人就全部接受了接种，而华盛顿则给大陆军的士兵全部接种了天花。在17世纪第一个10年末，波士顿的天花大流行导致超过10%的当地人死亡，1721年，天花接种在波士顿首次得到应用，到了1750年之后，死于天花的人就非常少了。

    18世纪晚期，其他卫生与医学的创新也相继出现。我们很难对医学创新之于死亡率的影响作出量化，而可能是对减少死亡最有效果的天花接种，到今天又仍然充满争议。创新带来了许多可喜的结果，同时也对尝试与犯错抱有开放的态度，它们是先进科学知识的结晶。

    英国贵族和皇室自17世纪末起的健康水平提升，都是拜这些勇敢的尝试所赐。因为这些创新价格昂贵，且未被广泛接受，所以它们最初只限于富裕人群和充分知情的人群，也正因为如此，它们导致了健康方面新的不平等。

    如果不平等也能转化为发展动力的话，也许还可以得出一个别出心裁的结论，18世纪下半叶，贵族们不但为自身开启了向上的健康“梯度”，也为接下来预期寿命的总体进步开了一个好头。

    全球化下隐匿的“健康梯度”一面向我们启示，新知识首先导致健康的不平等，继而又推进总体福祉的提高；它又给出同等重要的另一面启示，没有公众认可和社会的变革，新的发现和新的技术就无法发挥效力。

    我们不能以为科学进步是天赐之物，可以凭空获得。工业革命及其引发的城市化后果，导致出现很多原本在乡村中不存在的疾病，引发了对科学进步的需求，为科学研究创造条件。同时，需求、恐惧，甚至在某些情况下，包括贪婪都对人类的发现与发明有巨大的推动作用。

    近期的很多学者认为，创新与经济增长对健康改善的作用基本持平，但是没有理由认为这两者的作用在任何时候都是一样的。那些挽救生命的重大创新，诸如抗生素、病媒控制、疫苗接种等，它们的问世既不可预见也非均衡有序。当一种医疗手段失效之后，谁也无法保证下一种就会马上出现。

    创新与经济增长，哪个因素对改善健康的作用更重大，这是长期以来备受争论的话题：一边是经济增长，另一边是治疗方式的创新；一边是市场，另一边是公共卫生措施。与此同时，教育又在其中扮演着提升双方效率的角色。

    如果说，过去贫困国家中存在的疾病是由贫困所致，贫困消除了，这些疾病就能自行消失，那么，直接的健康干预所起的作用就可能没有经济增长来得重要。

    但在今天，单一的经济增长已经不足以解释一切，要实现健康的提升就必须进行一系列的健康干预。欧洲与北美国家在1850年—1950年间死亡率的下降，主要是因为发现了防控疾病的新手段，而经济增长的作用固然重要，却处于从属地位。

    这一点认识，对于我们最终能以最小代价战胜时疫显得尤为重要。

    现如今，广大发展中国家以及像中国这样区域发展不平衡的国家，其国民面临的最主要致命疾病仍是曾经在发达国家肆虐的传染病，包括下呼吸道感染、痢疾、肺结核，以及世界卫生组织所称的“儿童疾病”：百日咳、白喉、脊髓灰质炎、麻疹、破伤风。这几类疾病每年仍会造成近800万人死亡。发达国家的情况则大不相同，除了每年有35万老年人死于肺炎外，几乎没有人是因为以上这些疾病而死的。新冠疫情大流行的两年多来，更加证实了上述情况。

    不论在什麽样的国家和地区，也不论它们发达程度怎样，富裕起来的人一般总能获得健康所必需的保障，而经济发展也会为病媒控制、卫生条件的改善以及治疗诊所的发展创造条件。即便如此，认为贫困是一切问题的决定因素这种说词已变得不合时宜。

    不仅如此，片面地关注消除贫穷与收入分配的问题，继续以追求财富作为发展的中心任务，一定会陷入发展方向上的误区，使我们忘记什麽才是最需要去做的，以及谁应该去做。（完）

（这是一位生活在美国的浙大师姐拍的一张有趣照片。照片上，她的孩子和同学们正在抗议学校作出“疫情期间不准将饲养的哺乳小动物带进校”的规定，闻讯而来的教育部门领导“降低姿态”向孩子们收集“反对”意见。）