高高举起，轻轻放下——论医保局处罚阿斯利康

作为一名前AZ（阿斯利康）的员工，看到“阿斯利康员工涉嫌骗保”的新闻时，原本是抱着看乐子的心态去的（毕竟他们当初找的XX外服因为发工资的事情坑过实习生）。但是我接着看了一下新闻的具体发展才发现，这个事情本身非常的黑色幽默。大家都不是坏人，也没好到哪里去。

阅读这篇文章之前，请先放下“医药代表不择手段”的固有印象，先看事件本身。“阿斯利康制药工作人员涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金”，要分为三个部分去讲：AZ一方，患者一方，基因检测一方。缺了任何一位，这个“骗医保事件”都没法完成。

我当初在AZ的时候，AZ还分为消化、麻醉、肿瘤、心血管四个部门（懂行的应该知道是哪年了），后来跟的团队是前AZ肿瘤团队。AZ肿瘤的两个主力药物，一个是吉非替尼（易瑞沙）一个是奥西替尼（泰瑞沙），针对的都是EGFR位点突变的治疗。

EGFR这个位点，你可以理解成插座，对应的药物就是插头。这个位点由于容易产生突变，就像插线板一样，越来越长，插头也越来越多。吉非替尼是一代；阿法替尼是二代（我当时听老代表说用的比较少）；如果出现T790M这种突变，就得用三代药物奥西替尼。药物多，代表也比较内卷。加上EGFR位点治疗的患者主要是肺癌，又是一个药企激烈竞争的领域，简直是卷翻天。

这个环境下，药企把药卖出去要走两个路子。一靠医保二靠团队。进了医保目录，就可以宣传铺量（央视新闻当初宣传的达格列净灵魂砍价，就是医保局跟AZ谈判，话说AZ总在这种事情上出风头，至于为啥嘛，留到后面说）。至于团队的话，那就是靠医药代表。

高端一点的（实际就是没钱）搞点学术宣传（前提是你能比医生卷）；资源比较多的（费用充足）那就金元战术，这里要提醒一下，不是所有的费用打款都是装信封。各种“学术会议”的讲课费，科室会的盒饭，科室的设备资助都是钱。这些钱的打款，都要有很多的合规监测。

AZ作为一家公司，虽然激进，想方设法给钱（当初某地肿瘤团队经常一个月一次给专家搞大聚餐）。但是AZ第三方审计的飞检一样是出了名的折腾（以至于我听到德勤现在就烦，因为以前有大姐没有接德勤员工的电话丢了工作）。所以说AZ代表为了销量修改基因检测报告，可能性低于30%，因为合规会各种检查，一出事员工最先吃亏。如果真的要搞销量，不如去做主任的工作，或者组个病友微信群，宣传一下赠药项目（买3赠9，买4赠8，泰瑞沙代表口头禅）。

不过因为医保这件事，代表还真的可能跟患者站在一条战线上。因为像泰瑞沙这种药物，进了医保并不会万事大吉。而是会被医保适应症卡住。举个例子，医保规定，泰瑞沙只能给EGFR位点产生了T790M突变之后的晚期肺癌患者使用。但是代表找到的患者，是EGFR位点的其他癌症患者。那么代表赚不到钱，患者买不起药，适应症一卡，医保就把患者挡出去了。

患者这头遇到的麻烦就会更多。如果他们真的按照医保目录买药，那么他们最后就会发现，肿瘤科几乎没有药可以买。因为这相当于从医院的医保预算，注意，是预算上挖了一大块肉。公立医院是自负盈亏，医院是很难填补这个亏空的，为了止损，最好的方式就是不给药。

就算医院真的能不计预算开药，基因检测也会有一堆麻烦。我当初工作遇到的一件哭笑不得的事情就是，患者去北肿看病，做了一套检测。基因突变位点查的清楚明白，结果回到老家，当地医疗机构不认，要求必须到指定医院重做。又花了一万多块之后，检测结果居然是阴性（T790M容易出现假阴性结果，但是吃药还是有效的）。家属是个大哥，气的一拍桌子直接自费了。当然，有没有办法提高检测准确度？有，做穿刺取组织。但是为了检测继续伤身体没有必要，而且做了也可能还是假阴性。

你知道他要吃药，他也知道他要吃药，但是医保就是不给报销。怎么办？PS到医保可以报销！所以就会出现代表和患者修改检测报告这种事情，估计代表也是说“要让检测结果满足报销要求”，然后各种暗示。一个火急火燎，一个半推半就，这事就办成了。

这个行为做的对吗？肯定不对。医保是所有人的医保，不是癌症患者的医保。你改报告拿药，本质是在花别人的钱。但是医药企业的锅真的有那么大吗？似乎也没有那么大。现在的奥西替尼，价格已经压到两万以下了。报销的话是几千块。至于医院有没有药，医保执行的怎么样。也不应该是这些企业下场。大多数企业做的，估计就是靠赠药推一推销量。（谁家特药按照普通药物压库房啊，患者都找不到）。

实际上国家医保局和阿斯利康的声明，也是十分的有默契。医保局说是“群众举报线索”，并且对阿斯利康负责人做“约谈”。表面上阵仗很大，处理手段实际上是在把这件事情压下去。阿斯利康的声明，则强调是“内部合规检查”发现的骗保。某种程度上说，这个事情中企业和监管机构没有撕破脸，很多东西都内部消化了。

最后作为前员工我得吐槽两句，AZ从2019年开始，公司在中国的发展就非常高调。一开始吹中国区的业绩，借着医保谈判各种上电视。后来又拉了一帮年轻代表做下沉市场，搞得乡镇都是一堆医药代表，一看形势不利又去裁人。一家医药企业，整了一堆代理产品，器械，检测什么都做，多少有点瞎折腾的味道在里面。现在医保局打击骗保。核心是在敲打奥西替尼，如果AZ不做点表示，老老实实做人，估计以后还得吃亏。

说了这么多，患者怎么办？根据我的估计，像是奥西替尼这种药物的报销，估计还会严格卡一波。保不齐又会有一帮患者找代表问赠药项目。最后媒体报道之后，又是一帮医药代表背锅。他们也是人，也要还房贷还信用卡贴发票。赶尽杀绝，也解决不了没钱买药的问题，大家也只能将就着过。

医疗领域有一句话，“有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰”。“骗保”这件事，可能用这句话概括最合适。