阿司匹林一级预防心血管病，该走下神坛了？

　　美国USPSTF最新声明草案：60岁以上不再推荐阿司匹林行一级预防

　　内容整理 | 溪子

　　阿司匹林用于心血管疾病的一级预防，已在临床运用20余年。

　　但当地时间10月12日，美国预防服务工作组（USPSTF）发布最新声明草案：60岁及以上人群不应开始服用阿司匹林做一级预防，因为新的证据表明，潜在危害会抵消益处。针对40-59岁人群，应与临床医生共同决定是否开始服用阿司匹林。

　　针对USPSTF这一声明，“医学界”邀请到河北省人民医院郭艺芳教授和复旦大学附属华山医院李勇教授，分享其观点。

　　郭艺芳教授指出：

　　阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防中的应用价值，已经被多项临床研究充分论证。但在心血管病一级预防中是否应用阿司匹林，长期以来一直存在很大争议。

　　这种争议的本质主要在于阿司匹林治疗过程中的利弊平衡问题。

　　阿司匹林是一把双刃剑。一方面，它可以有效抑制血小板聚集，降低动脉粥样硬化病变基础上发生血栓栓塞事件的风险。另一方面，阿司匹林可以增加出血事件，特别是脑出血和胃肠道出血的风险。

　　从临床角度考虑，只有在一种治疗措施利大于弊的前提下才会被推荐。阿司匹林也是如此。对于已经发生ASCVD（如心肌梗死或脑梗死）的患者，未来复发心脑血管事件的风险很高，应用阿司匹林显然利大于弊，因此只要没有禁忌证都应该应用。但对于没有明确心血管疾病的患者，未来发生心血管事件的风险较低，其利弊平衡就很难精确评估。

　　2018年所揭晓的3项大型临床试验以及1项荟萃分析，对于澄清阿司匹林在心血管病一级预防中地位之争，发挥了重要作用。其中ASPREE研究发现，健康老人服用阿司匹林不仅无益，反而可能有害。ASCEND研究表明，糖尿病患者应用阿司匹林后，虽然血管事件发生率有所降低，但出血并发症增高，功过相抵。ARRIVE研究也未能证实阿司匹林可使无心血管病的患者获益。

　　随后，《欧洲心脏杂志》以快速通道形式发表一项大型荟萃分析，结论认为无心血管病的人群应用小剂量阿司匹林进行一级预防功不抵过。在此背景下，国内外指南相继降低了对阿司匹林在心血管病一级预防中的推荐力度，对其应用对象也做出非常严格的限制。本次公布的新版USPSTF声明草案，正是在这一背景下出台的。

　　实际上，在上版USPSTF声明（2015年发布草案、次年正式颁布）中，其对阿司匹林的推荐力度，已经较前有所下调。

　　而受前述2018年发表的3项大型临床试验影响，本文开篇所述USPSTF最新声明草案进一步收紧阿司匹林用于一级预防的适用人群。这正是对最新研究结果的体现。新版声明草案提出，没有心血管病、年龄≥60岁的个体不应使用阿司匹林，是因为增龄本身是高出血风险的重要危险因素，老年人发生出血性并发症的风险更高，所以不予推荐。年龄＜40岁的个体证据不足，也不予推荐。40-59岁的个体，如果存在多种心血管病危险因素，未来发生心血管事件的风险有所增高，应用阿司匹林进行一级预防可能利大于弊，因此经过审慎评估、除外高出血风险后，并与患者充分沟通、阐明利弊、征得患者同意，才考虑使用阿司匹林。

　　应该说，新版声明草案中所做出的建议是符合现有研究结论的，是客观理性的。这一推荐建议在我国临床实践中也有很好的参考和借鉴价值。

　　李勇教授表示，美国预防服务工作组（USPSTF）对小剂量阿司匹林用于预防心血管疾病事件的最新推荐即将发生明显变化。这是USPSTF在全面评价了最近10年来一系列临床试验和汇总分析的研究结果后，给出的审慎建议。这是值得我们临床医师关注的重要问题，并在日常临床实践中更加谨慎使用阿司匹林。

　　实际上，自从他汀类药物获得越来越广泛的应用，强化血压达标管理得到了更多临床医师的认同，高血压或糖尿病患者人群的ASCVD风险已经呈现逐年明显的降低趋势。因此，对尚未确诊ASCVD的患者，小剂量阿司匹林治疗的临床获益随之呈减小的趋势，而与此同时，其消化道副作用，更重要的是导致胃肠道出血和颅内出血等危及生命的严重风险却越来越凸显出来。尤其是对老年患者、合并肝肾功能受损的患者、多重药物治疗的患者可能带来更加严重的后果。

　　2018年发表的ASPREE研究、ASCEND研究和ARRIVE研究得出几乎一致的结果：在ASCVD一级预防领域，小剂量阿司匹林的使用得不偿失。因此，USPSTF这次降低甚至取消小剂量阿司匹林用于ASCVD一级预防的推荐，是基于可信服的证据以及临床实践的真实情境。在心血管疾病一级预防领域，阿司匹林是到了走下神坛的时候了。

　　然而，对已经确诊ASCVD或动脉介入治疗，尤其是植入药物支架的患者，小剂量阿司匹林依然是抗血小板治疗的基础药物，必要的时候，小剂量阿司匹林与P2Y12受体拮抗剂或凝血因子Xa拮抗剂联合治疗，能够显著降低再发血栓栓塞事件的风险，相比出血风险，在这些患者中，依然是获益占优。

　　USPSTF的建议是否完全适合中国临床实践，是中国临床医师常常思考的问题。在循证医学的时代，我们应该积极而审慎地看待USPSTF建议。更重要的是，我们应该结合中国的实际情况，发起临床试验，得出适合中国临床实践的医疗处理建议。

　　专家简介

　　郭艺芳 教授

　　郭艺芳，医学博士，博士研究生导师，现任河北省人民医院副院长。兼任中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、中国老年医学学会高血压分会副会长、中国高血压联盟常务理事、河北省医学会老年医学分会主任委员 、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省医学会医学工程分会主任委员等职。以及《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。享受国务院特殊津贴。

　　专家简介

　　李勇 教授

　　教授、主任医师、博士生导师。复旦大学医学院内科学教授、复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师、复旦大学博士研究生导师、复旦大学附属华山医院心内科副主任、华山医院心血管研究室主任。

　　中国国家心血管病专家委员会委员、中国高血压联盟副主席、中华医学会心血管病分会高血压学组委员、中国医师协会高血压专业委员会常务委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员、上海医学会心血管病学会委员、高血压学组组长、欧洲心脏病学会专家成员（FESC）。

　　参与或主持完成多项国产和进口新药的临床研究以及国际多中心临床试验如VALUE、HEEAL研究等。发表学术论文100余篇。《中华心血管病杂志》，《国际心血管杂志》等医学期刊的编委或审稿人。

　　参考文献：

　　1.https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/announcements/public-comment-draft-recommendation-statement-draft-evidence-review-and-draft-modeling-report-aspirin-use-prevent-cardiovascular