段和平/《医学反思录》41-45

医学反思录（41）

东方梅奥诊所  段和平

    来到广东生活十余年，一直困惑于两件事：一是广东喜吃辣椒的人较少，二是广东患痛风的人较多。或许，这两件事都与饮食习惯有关。

    十年前看到一组数据，广东高尿酸血症人群在30%以上，远远超过10%的国内平均数据和世界平均数据，其内在原因是什么？

    高尿酸血症的源头是肝脏内的嘌呤类物质过多。过去人们把高嘌呤类食物看做是痛风患者的大敌，后来研究发现，食物中获取的嘌呤类物质仅占肝脏内嘌呤的20%，而剩余80%的嘌呤源于何处？

    这又是一个与蛋白质食物有关的话题。

    肝脏是嘌呤类物质的故乡。我们到肝脏内探寻嘌呤类物质合成过程时突然发现，肝脏制造嘌呤的原料主要是甘氨酸、谷氨酰胺、天冬氨酸这些氨基酸。显然，过多蛋白质食物的摄入，会增加肝脏内这些氨基酸的存在，这才是那个80%的源头。

    状况不仅如此，氨基酸分解时会产生许多酸性物质。这些酸性物质在肾脏排泄时，又会与尿酸排泄争夺通路，从而导致血尿酸的增加。

    白切鸡、白灼虾、清蒸鱼、烧鹅、烧鸭等都是粤菜的招牌，而这些招牌菜的背后，隐藏着多少蛋白质的故事？

          （未完待续）

20260126  星期一

医学反思录（42）

东方梅奥诊所  段和平

    今天，我们讲一桩美国医学界的冤假错案。

    麦卡利医生，哈佛医学院博士，在美国马塞诸萨州总医院做临床工作。麦卡利医生通过自己的观察，提出了“同型半胱氨酸假说”。这个假说认为：血液中的同型半胱氨酸是动脉硬化、心脑血管疾病的独立危险因素。

    这一假说动摇了美国医学界关于胆固醇才是心脑血管疾病的元凶，这样一个根深蒂固的学术观念。麦卡利医生被马萨诸塞州总医院无情的开除了。

    直到1997年，《纽约日报》的一篇文章，才让麦卡利医生得以平反昭雪。同年，麦卡利医生出版了《同型半胱氨酸革命》一书。

    今天，包括我们国内医生在内的大多数医务工作者都已认同同型半胱氨酸的危害。我曾遇到一位高同型半胱氨酸患者，在三年时间内连续发生了五次中风。

    这个所谓的“同型半胱氨酸”又与肝脏的氨基酸代谢有关。

    产生同型半胱氨酸的源头是肝脏内的甲硫氨酸。这个甲硫氨酸是肝脏制造左旋半胱氨酸的主要氨基酸。而左旋半胱氨酸又是我们体内非常重要的物质。

    为什么甲硫氨酸在肝脏内制造左旋半胱氨酸过程中产生了大量的同型半胱氨酸？是否与我们食入了过多的含甲硫氨酸的蛋白质食物有关？我是认同这一观点的。我采用零蛋白饮食法，管理过多个高同型半胱氨酸患者，都在短时间内得到改善，远优于叶酸补充法。

    蛋白质，并非韩信点兵，多多益善！

          （未完待续）

20260127  星期二

医学反思录（43）

东方梅奥诊所  段和平

    在传统医学中，有“肝肾同源”之说。而现代医学也有“肝肾综合症”的表述。虽然二者之间谈及的内容差别很大，但有一点可以明确，这就是肝脏与肾脏之间存在密切的关系。

    当今，有两大类疾病的高发与肝肾这两个器官有关，一个是“蛋白尿”，另一个则是“高肌酐血症引发的尿毒症”。恰巧，这两个疾病又都与蛋白质有关。

     微量蛋白尿，是近些年开展的一项检测项目。该项目旨在通过对尿液中蛋白质数据的检测，来判断是否存在肾脏损害的风险。这个项目也是我们东方梅奥诊所必检的体检项目之一。

    大数据表明，我们国家成年人中，尿蛋白数据异常人群接近20%。我个人认为这个数据偏于保守。

    造成尿蛋白升高有许多原因，比如大量二型糖尿病人的存在，特别是长期接受一些降糖药物的患者；长期高血压病人；自身免疫性疾病患者的增多等，都是尿蛋白升高的原因之一。另外，大量蛋白质食物的摄入，是否也是一个重要原因？

    在我们诊所中，对于所有蛋白尿患者采取的治疗措施中，除去针对性的病因治疗以外，一项重要的措施就是“零蛋白饮食”。

    我们这里的“零蛋白饮食”主要是零动物蛋白，并没有对植物蛋白做出特别限制。这种治疗方法对于几乎所有尿蛋白病人有效。多数病人在1～2周时间内，尿蛋白恢复至正常范围。

     这样的一个结果告诉我，一个看似简单的饮食方法有可能解决大的疾病。

    这或许就是医学3.0的魅力之一吧！

          （未完待续）

20260128  星期三

医学反思录（44）

东方梅奥诊所  段和平

    我们诊所的肾科专家覃主任告诉我一个数据，让我十分吃惊。她说医院肾透析病人的费用占医保总费用的17%。

     17%，意味着六分之一多一点，好可怕！在过去很长一段时间里，尿毒症都是医院病人中“小众”群体。查阅资料发现，我国目前有超越1.2亿人的慢性肾脏病患者，这其中多数为二型糖尿病并发的高肌酐血症病人。

    肌酐，同样是蛋白质的分解代谢产物，它的前体物质是肌酸，而肝脏是制造肌酸的主要产地，肾脏是肌酐的排泄场所。当肾脏排泄功能受到影响后，过多蛋白质食物的摄入是否会是病人肌酐升高的原因？

    但是，我们现在医院给二型糖尿病人开出的食谱是“低盐低脂”。面对这样一份“食谱”，我十分不解。糖尿病人除了需要控碳水化合物食物外，还要控制脂肪。那么他们只能以蛋白质为主要食物来源了。这样的一份“糖尿病食谱”，是否是糖尿病人发生高肌酐血症的主要原因？

    我的结论是肯定的！

    一方面，这类病人食物中蛋白质的增多，增加了病人肝脏肌酸的产生；另一方面，因为碳水化合物和脂肪摄入的减少，身体需要的能量来源部分将依赖身体肌肉的分解，这是肌酐升高的源头。同样加上糖尿病人肾脏的病理性损害，这样就绘制出一幅糖尿病尿毒症并发症的“全景图”。

    目前，面对尿毒症病人除了肾移植外，主要就是肾透析。是否还有可以降低肌酐的其他方法？

          （未完待续）

20260129  星期四

医学反思录（45）

东方梅奥诊所  段和平

    高肌酐血症患者无非三个主要源头：一是肾脏肌酐排泄功能损害；二是外源性蛋白质食物摄入过多；三是内源性肌肉组织的分解。那么，我们是否可以通过合理的饮食管理，减少肌酐的产生，减少这类病人透析的次数？

    我们东方梅奥诊所的医务工作者尝试了这样的一种饮食管理方案，用于降低尿毒症患者的血肌酐水平。

    这其中，有一位患者在管理过程中出现的状况引人注目。这是一位来自广东惠州的尿毒症患者，他的血肌酐水平在管理前是1200微摩尔/升，每周需要进行三次肾脏透析。采用“零蛋白+高脂肪”饮食方案管理一周后，未进行肾透析，患者血肌酐水平降至700微摩尔/升。患者高兴之余，放松了对自己饮食的管理，参加了一次酒宴。宴席之中吃了大量的蛋白质食物（广东的酒宴，蛋白质食物是主打），回来后检查，发现血肌酐数据重新回到了1200。这件事情的发生，对患者和我们来说，都感到有些不可思议。没有想到的是，食物中的蛋白质摄入会对血肌酐有如此之大的影响。

    这个案例，从另一方面提示我们，对于高肌酐血症患者的饮食管理，可能是一项十分重要且有效的管理措施。 

    我们目前在逆转慢性肾功能损害方面的措施不多，减少这类患者的血肌酐数量，希望能够为这类病人赢得更长的时间，等到更好治疗方法的出现。

          （未完待续）

20260130  星期五