编译|“世界药房”光芒褪色，印度制药业还能混下去吗？

编者按

本文展现了印度制药业崛起为“世界药房”，到当前面临质量危机、创新瓶颈的历程。作者指出，印度药业的全球地位是该国专利制度创新、产业能力与国际规则机遇共同塑造的结果。1970年，印度废除药品产品专利、仅保留工艺专利，为仿制药“逆向工程”铺平道路；随后，美国《哈奇—韦克斯曼法案》降低仿制药准入门槛，世卫组织药品预认证机制为印度药企开拓海外市场打通渠道。然而，文章也指出，支撑“世界药房”地位的那份“全球让利、印度保质”的隐性契约正在松动——印产药品屡次出现污染、质量不稳与监管失灵，甚至造成境外儿童死亡案例，引发国际信任危机。此外，更深层的风险来自产业结构转型乏力，印度的优势仍停留在传统小分子仿制药，而未来制药前沿正转向复杂生物制剂、抗体药物与细胞疗法。若无法在科研投入、监管能力与创新体系上实现跃迁，印度可能从“世界药房”退化为“过时药物药房”，在下一轮全球医疗革命中缺席。南亚研究通讯特编译此文，供各位读者批判参考。

图源：网络

电话在临近午夜时分响起。

2001年2月初的孟买，任职于印度跨国制药企业西普拉（Cipla）的资深化学家尤素福·哈米德（Yusuf Hamied）正在参加一场晚宴。听到电话铃响，他还是起身接听。来电的是《纽约时报》的记者，对方专程来核实一则传闻：哈米德是否真的在以每天1美元的价格提供艾滋病治疗药物？

在2001年，HIV病毒感染后未经治疗发展而成的艾滋病（AIDS），夺走了约300万人的生命，其中70%的死者在非洲。当时主要的治疗方法——抗逆转录病毒疗法（antiretroviral therapy）虽然效果显著，但每名患者每年的费用高达1万至1.5万美元，这对世界上大多数地区的患者来说是难以企及。数以百万计的患者因无力承担高昂的价格，最终走向死亡。

经《纽约时报》记者查证，传言属实——哈米德所在的公司西普拉刚公开向“无国界医生”（Doctors Without Borders）组织承诺，将以每年仅350美元的价格提供最新的艾滋病疗法——这比当时的主流药物价格降低了97%。几乎一夜之间，这种原本只有富裕国家用得起的治疗方案，突然向艾滋病重灾区敞开了大门。

“哈米德博士，从明天起，您的生活将彻底改变。”《纽约时报》的记者说完，电话就此挂断。

次日清晨，《纽约时报》的头版头条刊登了哈米德的这一壮举。这一消息迅速震动了各大援助机构、各国卫生部以及华盛顿的权力殿堂。“无国界医生”组织的官员托比·卡斯帕（Toby Kaspar）当时这样评价：西普拉的报价意味着“全局将被改写”。

印度仿制药很快成为全球抗击艾滋病的支柱。两年内，美国启动了“总统防治艾滋病紧急救援计划（PEPFAR）”，这是一个斥资150亿美元的庞大项目，旨在向撒哈拉以南非洲及其他地区提供艾滋病治疗。在过去的二十年里，仅这一项计划就挽救了超过2500万人的生命。

美国政府问责局的报告显示，这项救援计划之所以能取得如此大规模的胜利，正是得益于廉价的印度仿制药，这些药物在项目初期就帮助PEPFAR节省了近10亿美元。而仿制药引发的市场竞争，更推动艾滋病治疗费用进一步走低。

2001年那个“每天一美元”的报价看似奇迹，实非偶然。这是印度酝酿数十年的制药革命结出的硕果，印度并非突然成为“世界药房（the world’s pharmacy）”，靠的是一连串打破常规、深思熟虑的选择，才一步步铸就了这一地位。

印度仿制药+PEPFAR：全球HIV死亡数从2000年代初峰值显著回落。图源：Vox

如今，印度仿制药已主导全球。据估计，美国市场约60%的处方药片和胶囊产自印度。在非洲和许多亚洲国家，这一比例甚至更高。联合国儿童基金会（UNICEF）和全球基金（Global Fund）等主要援助机构采购的艾滋病药物及其他基础药品，大部分都来自印度制药商。仿制药竞争已将贫困国家首选的艾滋病治疗方案费用压至每年不到45美元。

但印度的主导地位是有代价的。

近期，产自印度的受污染止咳糖浆已导致海外140多名儿童死亡。世界对印度制造商的依赖已如此之深，以至于2023年一家生产关键抗癌药物的印度工厂停产时，美国医院被迫对化疗进行定量配给，甚至转向中国紧急进口。

数十年来，世界与印度达成了一项隐性契约：世界默许其建立追求最低价格的医药体系，以换取大量低价的救命药。正是那些仿制药，将艾滋病从绝症变为可治之症。如今，这项契约正在破裂，而“世界药房”正逐渐成为全球医疗命脉的梗阻点。

而这一切，正发生于世界准备更加依赖印度之际——全球对糖尿病、心脏病等慢性病治疗药物的需求正在攀升，像诺和泰（Ozempic）这样的减肥“明星药”的专利将在未来十年内陆续到期。分析人士称，这将开启一个年规模可达约1000亿美元的市场，届时将有更多订单流向成本最低、产能最高的制造商。

问题关键已不在于印度能否制造全球所需的药物，而在于其能否实现安全可靠的生产，并顺应未来医疗需求完成产业升级。

一、印度如何成为“世界药房”

印度虽于1947年脱离英国独立，但其专利制度却仍停留在殖民时代。根据旧时的英国法规，若一家西方公司发明了一种药物，便实质上拥有了该药物本身——即其核心分子结构——他人均不得仿制。

印度政府的内部报告曾警告，这些规则正在扼杀本土制造业，但旧制度仍然延续了数十年。其直接后果是，印度几乎每一种基础药物都不得不深度依赖西方制药商。

到1966年，新当选总理的英迪拉·甘地（Indira Gandhi）看到了变革的契机。她领导的社会主义政府势头正劲，不仅推行银行国有化，更大力推动“自力更生”运动。印度开始创建自己的公立制药企业，但专利壁垒却成为创新与自给自足之路上的绊脚石。

于是在1970年，印度彻底改写了规则。新颁布的《专利法》做出了一个看似简单却影响深远、具有变革性的改变：取消对药品、食品的产品专利保护，仅保留工艺专利。这意味着企业再也无法完全垄断某种药物——只能独占特定的药物生产工艺。只要西普拉这样的印度公司能找出不同方法制造同类药物，就可以合法销售。

这意味着，只要印度制药公司对生产步骤稍作调整就能申报新工艺并合法销售相同药物。正如为药物可及性奔走的公共卫生活动家阿查尔·普拉巴拉（Achal Prabhala）所言，“没有产品专利，就等于没有专利。”

身着白大褂的实验室技术人员在孟买的西普拉质量控制实验室测试药物。图源：Getty Images。

包括西普拉在内的一批新兴公司，将逆向工程（reverse engineering）从一门技艺发展为完整产业（注：逆向工程即对一种已经上市的药，尤其是专利药进行拆解、分析其成分与工艺，然后用不同的生产路线重新“做”出一个等效版本，而不侵犯原专利）。印度的仿制药产业由此蓬勃发展，然而在国际视野中，这片沃土几乎无人关注。按美元计算，当时印度在全球药品市场中的份额微乎其微，几乎可以忽略不计。

但随后，国际政策环境的改变极大地推动了印度的仿制药产业。

1984年，美国通过了《哈奇-韦克斯曼法案》（Hatch-Waxman Act），该法案实质上为仿制药开辟了审批快车道。仿制药制造商无需重复耗时数年、耗资巨大的临床试验，只需证明其所产药物在人体内的作用与原研药相同即可获批。一夜之间，仿制药进入美国市场的门槛大幅降低。

第二个关键举措来自日内瓦。2001年，世界卫生组织（WHO）启动了药品预认证计划，为联合国机构和大型国际资助方审查药品。印度制造商迅速达到了WHO的质量标准，在计划启动后的几年内成为艾滋病、结核、疟疾等重大疾病药物的主要供应方。

到21世纪初，印度制药商已成为向其他发展中国家出口低价仿制药的主要供应方，同时也开始在美国市场站稳脚跟。

二、印度为保留其独特专利制度

而展开的抗争

西方制药公司、媒体集团和科技巨头将印度的专利模式视为直接威胁。从20世纪70年代末开始，来自辉瑞（Pfizer）、IBM以及包括华纳通讯（Warner Communications）在内的美国巨头的一小批高管，开始游说美国政府改写全球知识产权贸易规则。他们极力推动将规则执行的核心机构，从一个几乎没有实际权力、形同虚设的机构，转移到新成立的世界贸易组织（WTO）中——在WTO框架下，违反规则可能会引发贸易制裁。

这些西方巨头的意图得以实现，最终诞生的便是《与贸易有关的知识产权协定》（TRIPS）——这份全球性条约将专利与贸易紧密捆绑，要求成员国全盘接受包括专利条款在内的整套规则。实际上，这是一个非此即彼的选择：要么遵从TRIPS条款，加入全球贸易的主导体系；要么被其拒之门外。批评者指责美国、日本等富国“过河拆桥（pulling up the ladder）”，因为他们自己曾通过仿效外国技术建立关键产业，而现在，却对后来者封锁这条发展路径。

三、本文写作缘由

在步入新闻行业之前，我曾在印度制药业工作。那时我常认为，印度是“使原本负担不起救命药的人们重获希望之地”，并引以为豪。这似乎是印度为数不多的、能卓有成效地让世界变得更美好的途径之一。

然而，本次专题报道促使我重新审视这种自豪感。探究那些早期的伦理争论和政治运作如何造就了印度“世界药房”的地位固然引人入胜。但随着阅读的深入，以及与多位行业调查人士的交谈愈多，我愈发明晰：印度在仿制药领域的主导地位，实则伴随着阴暗面。

我们大多数人很可能都在不知不觉中服用过印度制造的药片，而我想探究的是：这些药物如何被制造出来？我们曾依赖的这套体系为何开始失灵？在守护，或者丧失全球药物可及性的道路上，印度正扮演着怎样的角色？

印度最终勉强接受了TRIPS协议，宁愿让制药业遭受冲击，也要维持纺织品、农产品的海外销路，并以此换取进入更富裕市场的资格。在签署协议后，世贸组织给予印度十年过渡期——直至2005年——用以逐步废除原有专利法并重新建立药品专利保护体系。

但对印度而言，用普拉巴拉的话来说，这是“弃卒保车（losing a pawn to gain a knight）”。

随着最后期限临近，立法者开始起草新的专利法。接着，一场政治地震爆发了。印度人民党（BJP）领导的执政联盟在2004年意外败选。由国大党领导的新政府，其存续完全依赖于一个小型共产主义政党联盟的支持，而这些政党数十年来始终高举反垄断大旗。当时一位共产主义领袖直言：“我们向政府明确表态，除非你们为国家利益采纳我们的建议，否则我们不可能支持这项立法。”

新政府仓促达成了一个临时妥协方案：将按照TRIPS的要求恢复药品专利，但会设法遏制药物垄断。2005年3月，在几乎未经辩论的情况下，印度政府在最后关头加入了一项条款修改，为“有意义的创新”设定了比美国、欧洲更严苛的认定标准。

曾为2005年印度专利法奔走疾呼的普拉巴拉这样比喻：“TRIPS协定划定的只是底线——如果我们将这条底线再掘深五尺呢？它依然是底线，不是吗？”

这项新增条款直指制药业最常使用的“专利常青化”（evergreening）伎俩，即通过对已有药物进行微小调整，如更换包衣、变更盐形式或推出缓释剂型，以此延长专利垄断期。而印度的新规明确规定，仅凭重新包装或形式变化不能再获得新的专利，除非申请者能够证明新版本在疗效上确实有实质性提升。

国际制药业立即进行回击。

第一次重大考验来自2006年的瑞士制药商诺华公司（Novartis），该公司是抗癌药格列卫（Glivec）的制造商。诺华想要的不是基于原始分子在印度申请新专利，而是希望为同一种药物的新剂型获取专利。印度专利局依据新法拒绝了其申请。

作为回应，诺华公司向印度南部某邦高等法院提起诉讼，要求废除新法本身，并主张印度的条款违宪，且违反了世贸组织规则。若诺华胜诉，对旧药进行微小专利调整以延迟仿制药上市将变得更加容易——这不仅对印度本土药企构成切实风险，更会影响到数百万依赖印度产药物的民众。

在孟买的一栋高大的诺华办公大楼前，HIV权益活动人士站立抗议，举着写有“禁止对艾滋病药物申请专利”和“撤回诉讼”的标语牌。图源：Getty Images

随后剧情出现了转折。在2007年一次关键的听证会之前，一个政府专家小组发布了一份报告，暗示印度更严格的专利规则可能与TRIPS存在冲突。这对诺华来说，似乎是十分有利的“弹药”——直到活动家们仔细研读文本，发现了似曾相识的表述。报告中的部分段落几乎一字不差地照搬了一份由某制药行业组织资助的研究报告，而该组织的成员就包括诺华。

该报告最终被撤回，诺华也失去了最有力的辩解依据。该邦高等法院驳回了诺华的抗辩请求，到2013年，印度最高法院为这起案件画上了句号。印度的新法律得以维持；而诺华的专利申请则未能通过。

在法庭上，大卫已然战胜了歌利亚（注：来自《圣经·撒母耳记》的常用隐喻，喻指弱者成功击败强者）。但在如今为全球供应药品的工厂里，他还能继续赢得胜利吗？

四、印度未来面临的风险

印度在未打破规则的前提下巧妙灵活变通，世界因此获得了廉价药品。但这份交易建立在一个不成文的约定之上：仿制药不仅要价格低廉，更要确保药效可靠。如今，这一基础正逐渐瓦解。

多年来，记者和举报人不断指出，流向较贫困国家的印度产药品存在质量不达标或受污染的问题，但在公共卫生圈子之外，这些警告几乎未引起关注。当外界发出此类警报时，印度政府的本能反应往往是压制。例如，2014年，有学者发表研究称在非洲发现了不合格的印度药物，印度政府非但没有根据研究结果采取行动，反而威胁要起诉这些研究者。

2022年，两起致命事件展现出受污染药物如何绕过了印度的安全监管流入市场。在冈比亚，多例儿童急性肾感染病例被证实与四款印产止咳糖浆有关；实验室在产品中检出二甘醇和乙二醇后，世卫组织发布了全球警报，此次事件已导致141名儿童死亡。几个月后，乌兹别克斯坦报告了多起与另一家印企生产的糖浆相关的儿童死亡病例；随后，法院就此事件判处23人有罪。同年，世卫组织再次发布全球警报，着重指出印度药品监管体系存在严重漏洞。

据公共卫生活动家、制药业举报者迪内什·塔库尔（Dinesh Thakur）和普拉巴拉透露，印度制药业暗中实行“双轨生产体系（two-track system）”：一类工厂专为应对外国检查人员而建，旨在展现合规形象；另一类则为印度本土及较贫困国家市场供应药品。各邦政府从制造商那里收取许可费，因此，政府没有关闭整改工厂的意愿。即使违规不良企业被查处，所受处罚也主要是行政性质的——通常是停业60天后恢复营业。正因如此，许多制药企业仅做最低限度的准备，勉强通过检查即可。

冈比亚丑闻后，印度监管机构进行了全国范围的检查，要求制药企业要么将工厂升级到世卫组织标准，要么就关停。目前已有部分生产许可证被吊销，少数企业主遭到逮捕。但即便如此，世界卫生组织仍表示印度“仍有很长的路要走”，并指出如今印度出口药品面临的检查力度，已远超许多本土销售药品所接受的检查。

塔库尔表示，迄今为止，印度的回应是“零敲碎打的改革、表述模糊且措辞拙劣的法规，既缺乏落实质量标准所需的资源，也没有相应的执行意愿”。而且，印度目前仍没有一套真正的全国性体系，用以召回已流入市场的问题药品。

然而，即便印度改革其制药体系，更多挑战仍将接踵而至。

全球疾病图谱正在发生变化。气候变化、新型流行病的出现需要新的疫苗和疗法。随着越来越多国家经济发展、人口老龄化加剧，慢性病将导致更多死亡。而在各国竞相研发首创药物的全球竞赛中，印度基本上处于缺席状态。

印度的仿制药繁荣建立在传统化学制药的基础之上：即“小分子”药片。例如治疗胆固醇的他汀类药物、艾滋病药物、降压药——这些药物一旦掌握配方，技术娴熟的化学家能够较为轻松地仿制出廉价药片。这是印度所精通之处。但当前，制药行业的新兴前沿领域已截然不同：从像诺和泰（Ozempic）、诺和盈（Wegovy）这样的减肥注射剂，到抗癌抗体、实验性基因及细胞疗法——这些是由活细胞培育而成的复杂生物药，而非简单将化学物质混合压制成药片。

对此类生物制剂进行“逆向工程”的难度，远非胆固醇等小分子化学药所能比拟。中国已经成功做到了这一点：将生物技术明确列为国家优先事项，并向实验室、研究园和初创公司投入大量公共资金。如今，在大型制药企业从外部企业授权引进的药物分子中，约有30%来自中国企业，其中不乏新型抗癌疗法与自身免疫性疾病疗法。

少数印度公司正在生产更便宜的胰岛素和抗癌抗体，或签署相关授权协议，但行业内的大多数印度企业仍以“专利到期后生产廉价仿制药”为核心业务方向。而且，这些药物的核心研发工作，印度几乎从未参与过。

倘若下一轮突破性药物诞生于波士顿与北京，而印度被排除在这一研发进程之外，那么贫困国家或许将彻底无缘这些药物的廉价版本。这是因为，唯有当其他国家率先攻克那些艰巨且耗资巨大的科学研发难题后，印度工厂才具备合法仿制的前提——在此之前，他们根本没有合法的仿制对象。

西方大型制药企业通常将其销售额的约20%投入研发，而印度制药公司的这一比例仅约7%。从国家层面来看，印度的研发投入占国内生产总值（GDP）的比重略超0.5%，而中国的这一占比是印度的四倍多。2024年，诺华公司研发的治疗银屑病和关节炎的药物“可善挺”（Cosentyx），其营收超过了印度最大制药企业太阳制药（Sun Pharma）全球业务的总营收。

除非印度找到应对之策，否则其“世界药房”模式有可能沦为“过时药物药房”，最新的药物将仅为那些有能力支付全价的人群所独享。理论上，印度仍拥有全球最激进的专利法体系，也依然具备为世界带来巨大益处的潜力。

若印度能化解药品质量危机并投入新科技研发，其曾奋力争取的专利法，便可如当年降低艾滋病药价般，再次促使新一代药物降价。反之，这部来之不易的法律将沦为象征——届时世人提及印度对全球健康的贡献，追忆的将是其未尽的潜力，而非实际的作为。

作者简介：普拉蒂克·帕瓦尔（Pratik Pawar），Vox媒体“将来完成时（Future Perfect）”板块的研究员，该板块专注报道全球健康、科学和生物医学领域。此前，他是一名自由记者，其作品发表在《科学》（Science）、《自然》（Nature）、《Undark》、《大西洋月刊》（the Atlantic）等刊物。在从事新闻工作之前，普拉蒂克学习生物技术，并在印度制药行业工作。