守护“救命钱”：个人骗取医保基金花样百出，监管利剑高悬

近期，国家医保局公布多起个人骗取医保基金典型案例，揭露了倒卖医保药品、开具虚假票据、冒名就医、重复报销等形形色色的骗保手段。

多种骗保手段曝光

从国家医保局公布的案例来看，个人骗取医保基金的手段多样，其中倒卖医保药品尤为突出。

在江苏省泰州市参保人景某等倒卖医保药品骗保案中，景某利用享受特殊疾病医保待遇便利，通过虚构用药需求、重复挂号就诊等方式，在多家医院超量购取医保药品。

随后以低价转卖给收药中间人刘某，形成“骗药—收购—跨省倒卖”的完整犯罪链条，造成医保基金损失28万余元。

冒名就医也是常见的骗保手段之一。天津市参保人张某近一年内时常感觉身体不适，为规避商保等待期而心存侥幸。

她利用朋友的医保卡开展门诊检查、办理住院、实施手术等看病就医活动，由于张某与其朋友年龄相仿、相貌相似，就诊医疗机构医护人员并未发现端倪。从而骗取医保基金支付医疗费用11284.99元。

更有甚者，吉林省白城市参保人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销骗保。

高某于2022年7月2日因交通事故住院，医疗费用已由肇事方支付，不符合医保报销条件。

但高某隐瞒第三方赔付事实，前往镇赉县医疗保险经办中心申请报销，违规套取医保基金27394.69元。

“回流药”的非法链条

在此次公布的典型案例中，大数据筛查发挥了重要作用。

近年来，一些人通过“医保取现”“高价回收”等手段诱导参保人倒卖医保药品。这种通过医保报销渠道获取的药品，经非法转手后再次进入市场销售，就是“回流药”。

2024年，北京市医保部门在协同公安机关打击倒卖医保“回流药”犯罪团伙专项行动中，通过大数据筛查发现异常数据并将目标锁定为外地来京务工人员于某、王某夫妻。

二人以低于市场价0.5～5元的价格，从附近老人手中收购药品，再以加价1～2元的价格转卖给下家。涉案药品金额高达11万余元。

今年5月，于某、王某被北京市朝阳区法院以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年2个月，缓刑1年6个月，并处罚金2万元。

据介绍，通过“扫码购药”，能有效打击倒卖药品等欺诈骗保行为，更好地守护医保钱袋子。

今年7月起，所有定点医药机构销售的药品都要扫描追溯码才能进行医保结算。

追溯码就像药品的“电子身份证”，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、“回流药”或药品被串换销售的可能。

监管手段持续升级

面对层出不穷的骗保手段，各级医保部门持续加大监管力度，依托药品追溯码等技术手段，深化多部门协作，对骗保行为“零容忍”。

在上海市参保人胡某某涉嫌倒卖医保药品骗保案中，医保部门就是通过大数据分析发现，74岁的上海市职工医保退休参保人员胡某某于2024年11月在上海某门诊部购买的药品。

于1月18日在外省市某药店出现再次销售，存在倒卖“回流药”骗保嫌疑。后经审核询问，胡某某承认转卖药品，并为他人开具糖尿病、帕金森病等相关用药。上海市医保部门追回损失的医保基金5223.31元，并对胡某某处罚款13320元。

贵州省医保部门通过慢特病药品数据分析监测到疑点线索，尿毒症患者卢某存在超量开具医保药品的异常行为。

当地医保部门随即联合公安机关开展专项调查。

经查，赵某为该案核心组织者，通过抖音、微信群发布收药信息，授意各地病友超量开药并传授避查技巧。从病友及药贩处回收药品后，再次加价倒卖。

法律后果严重

根据相关法律法规规定，个人利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正。

造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

个人以骗取医保基金为目的，实施前述行为，造成医保基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

行为人以非法占有为目的，实施前述行为，骗取医疗保障基金支出，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。

在湖北省孝感市参保人邱某、柯某利用门诊慢特病待遇倒卖医保药品骗保案中，邱某、柯某以非法占有为目的，利用自身门诊慢特病医保待遇，虚开器官移植抗排异药品并倒卖。

医保基金是广大人民群众共享的普惠资源、有限资源，参保人员作为政策红利的受益者，也负有依法、如实享受医保待遇，维护医保基金健康可持续发展的义务。

国家医保局郑重提醒：广大参保人员务必遵守医保法律法规，切勿因一时贪念触碰法律红线。

各级医保部门将持续加大监管力度，依托药品追溯码等技术手段，深化多部门协作，严厉打击骗保行为。