天水血铅事件的省级调查报告还有什么地方没说清楚

　　天水幼儿园血铅事件，提级调查后，省级调查报告终于公布：

　　关于褐石培心幼儿园幼儿血铅异常问题，甘肃省最新通报！

　　目前公布的案件本身，和我活下来那篇文章的内容是比较一致的。这个事情的发生原因，是傻而不是坏。

　　园长本人，在幼儿园就餐时也食用添加了颜料的食品，经检测，其血铅值为169.3μg/L，同样血铅超标。这种傻事，就算有日本那样的陪餐制度，也无法解决。园长自己也吃了有毒的食物。

　　这件事真正坏的，是事后的捂盖子。我第一篇文章是这样写的：

　　这件事里面有一个环节是真坏，但责任人还没披露清晰。问题发生后，在天水当地幼儿做了血检，但结果没有真实告知家长。这个隐瞒的责任人是谁，还没有披露。有说法说血检的幼儿园统一组织，结果统一给了幼儿园。园方为了掩盖事实，通知家长的时候冒充相关工作人员，隐瞒了真实的检测结果。这件事也需要查清楚，披露出来。到底是谁在捂盖子？政府，检测机构还是幼儿园。

　　随后，我又写了第二篇文章《造假捂盖子的行为必须被严惩》，从题目就知道这篇文章就是声讨捂盖子行为的。

　　这次省级调查报告，对捂盖子的事情，还是有些语焉不详。原文是这样写的：

　　调查组专家对天水市第二人民医院血铅检验数据问题开展调查......调查发现，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼儿园共有7名幼儿在该院进行血铅检验发现异常....其中，5人血铅检验报告结果未修改，有2人报告结果分别由292.37μg/L修改为42.37μg/L、由440.14μg/L修改为103μg/L。

　　调查发现，甘肃省疾控中心检测人员7月2日至3日在检测褐石培心幼儿园幼儿和教职员工共267份血液样本时，将检测样本振荡摇匀后静置时间过长（2小时40分钟），导致出现血浆和血细胞分层，取样时未混匀，仅取上层血浆进行检测，严重违反操作规程，导致检测结果与实际值出现巨大差异。

　　这件事情很蹊跷。如果没有其他压力，一线检验人员没有任何动机去修改血检结果，而且只修改了一部分（7人修改了2人）。疾控中心一线也不应该犯如此愚蠢的操作错误。与其说是不注意不仔细，不慎静置时间过长，更大的可能是故意用这种方法，来降低血铅含量。

　　我认为，修改结果应该是有原因的，有人口头给了捂盖子的暗示。但这个暗示，没有留下任何书面记录，就是一个口头暗示。截止到目前，调查中，给暗示的人目前嘴硬没有承认，没有找到明确证据。目前，能查实的只有一线人员（天水第二人民医院）的修改结果和（甘肃省疾控中心）的误操作行为。因为还没有找到上面给暗示的证据实锤，所以只能披露到这个程度。后续需要进一步调查。这件事还没完呢。

　　公布的立案调查人员名单，可以部分证实我上面的推测：

　　甘肃省疾控中心在接受该重大紧急任务后，没有引起重视，组织管理不力，主要负责人简单随意安排血铅检测工作，检测人员严重违反操作规程，导致检测结果严重失真。后又通过多种方式逃避责任、阻碍调查。调查发现，该中心党委书记王文军、主任孙建云、理化实验室主任李拥军还涉嫌存在其他违纪违法问题。纪检监察机关已对王文军、孙建云、李拥军等7人立案审查调查。

　　调查发现，天水市第二人民医院内部管理混乱，检验科违规修改血铅检验数据，医院对此失管失察，相关人员严重失职渎职。调查发现，该医院有关负责人还涉嫌存在其他违纪违法问题。纪检监察机关已对该医院院长唐志锋、副院长周朝晖等5人立案审查调查。

　　对省卫生健康委党组书记、主任，省卫生健康委党组成员、副主任、省疾控局局长，天水市委书记，天水市委副书记、市长，天水市委常委、秦州区委书记（时任麦积区委书记），天水市政府分管教育、卫生健康工作的副市长，天水市政府分管市场监管工作的副市长，天水市麦积区委书记，天水市麦积区委副书记、区长，天水市麦积区政府分管教育、卫生健康、市场监管工作的副区长等10人立案问责。

　　被立案审查调查的包括疾控中心一二把手，第二人民医院院长副院长。这几个人公告中写明存在其他违纪违法问题。一般而言，公告中这么写，就是已经找到违纪违法的实锤，这几个人有可能去踩缝纫机了。要想减刑轻一点，就得坦白从宽，争取立功了。目前甘肃省疾控中心领导已经换人，天水市第二医院已经被托管。

　　被立案问责的包括省卫健委一把手，疾控局一把手，天水市一把手二把手，两个主管副市长，麦积区一把手二把手前一把手主管副区长。基本上把和这个事情沾边的人都立案问责了。

　　立案调查问责这么多人，大概率就是虽然没有实锤，但调查组认为存在捂盖子，并不仅仅是基层的错误。后续立案调查要搞清楚，捂盖子的指示是怎么产生的，责任人是谁。

　　《造假捂盖子的行为必须被严惩》这篇文章有这样一段话：

　　捂盖子也类似。捂盖子的损失 = 捂不住的概率 * 捂不住的损失。解决捂盖子问题，要么提高捂不住的概率，要么提高捂不住的损失。

　　互联网在解决捂盖子问题上，毫无疑问起了正面作用。形成舆论风暴，盖子就肯定捂不住了；形成舆论风暴，惩罚也会从严从重。

　　但是，能引发全国性舆情，也是小概率事件。仅靠互联网舆情监督很难大幅提高“捂不住的概率”。在这个情况下，应该尽最大可能，加大“捂不住时的损失”，才能有效减少“捂盖子”行为。

　　这篇文章虽然被删了，但从这个公告看，省一级是有决心要查清楚这次造假捂盖子的行为，并严厉惩罚的。捂盖子行为属于对党不忠诚不老实，只有用从重从严处置捂盖子行为，才能减少捂盖子行为。

　　希望这件事能让地方官引以为戒，管理一个地方，几百万人口，出点儿事是正常的，不出事儿才反常。不要怕出事儿，出了事儿就努力解决。地方官要有开放透明的心态，出了事儿，就及时和群众沟通，不要试图逃避责任，捂盖子。