医生把输卵管错当阑尾切除，院方致歉

　　初步调查显示，医生由于“手术部位附近组织粘连”而将输卵管误认为阑尾。目前，专家组正进一步详细调查该事件。

　　撰文 | 燕小六

　　责编丨汪   航

　　本应切除阑尾，医生却在手术中错切了输卵管。6月27日，香港特别行政区政府网站通报一起“医疗风险警示事件”。

　　涉事医院为当地公立医院明爱医院。一名48岁妇女因腹痛到医院求医，该院医生在进行微创阑尾切除术时，错把患者的右侧输卵管当成阑尾切掉了。术后第5天的检查提示，病变阑尾仍在患者体内。

　　“在医学上，手术部位错误属于绝对不能发生、不可饶恕的医疗事故。”“医法汇”创始人、北京天霜律师事务所合伙人张勇律师告诉“医学界”，这说明涉事医院没有遵守并执行医疗质量安全相关制度，手术安全核查等医疗流程存在漏洞。

　　目前，涉事医院已向患者及家属致歉，并成立由五位非本院专业人士组成的“根源分析委员会”，承诺8周内完成报告并提出改善建议。

　　图源：网络

　　术后5天，发现切错了

　　据香港特别行政区政府网站通报，涉事女患者于今年6月17日因腹痛被收入香港明爱医院外科病房。

　　次日的腹部CT检查提示，患者有早期阑尾炎、轻微结肠炎，右侧输卵管旁有一微小囊肿。

　　通报称，CT检查当晚，该名患者被安排紧急手术，手术内容是腹腔镜下微创阑尾切除。术中，手术部位曾出现渗血。经处理后，右侧输卵管旁囊肿有撕裂现象。

　　主刀医生随即请来副顾问医生（高级别专科医生，至少从业10年），并征询其他医院妇产科专家的意见，最终决定不切除囊肿，仅做止血处理。术后，切除组织被送病理检查。

　　患者术后状况一度稳定。但6月23日，即术后第5天，该名女患者出现低烧、腹痛加剧。再次进行CT扫描，提示其阑尾仍在体内。

　　6月25日傍晚，组织病理结果出来了，证实手术切除的是输卵管，而非阑尾。

　　明爱医院称非常关注上述事件。6月26日早上，院方向病人及家属做出解释，表达衷心歉意，随即安排手术切除病变阑尾。手术顺利完成，医护团队持续密切监测患者的术后康复进度。

　　事件发生后，该院已通过“早期事故通报系统”，向香港医院管理局有关部门上报。针对此事的外部调查小组也已组建完毕，预计8周内完成详细报告并提出改善建议。

　　医疗风险警示事件通报

　　香港明爱医院成立于1964年，是一所公立医院。据香港医院管理局消息，该院为住院、门诊患者提供全面的急症、复康、日间和小区医疗服务，其中大部份是年长、低收入人士和新移民。

　　“医学界”检索发现，就在今年3月，该院曾发生一起“喂错餐”事故。一名本该“软食”的75岁男性患者，被护士喂了“普通膳食”，结果造成哽噎，经抢救后不治身亡。此事曾引发当地关注。

　　喂错餐事件后，明爱医院高层出面向媒体交代信息并致歉/图源：看看新闻

　　为何会发生错切事件？

　　针对前述错切输卵管事件，明爱医院初步调查后，怀疑是手术部位附近有组织粘连，导致医生把输卵管误认为是阑尾。

　　知名三甲医院胃肠外科主任医师、网络大V“温柔医刀”向“医学界”解释，从解剖结构看，输卵管、阑尾都位于下腹，靠近盆、腹侧壁，属于一端连着另外一个脏器、另一端处于游离状态的条形结构。在组织水肿或产生炎症时，二者的外观或形态更趋相似。

　　当腹腔结构比较混乱、无法完全暴露组织结构全貌时，辨别二者的难度会进一步增加。

　　“确实容易产生混淆，存在把输卵管当成阑尾，或把阑尾当成输卵管误切除的风险。以前听说过临床曾出现类似情况。”专家告诉“医学界”。

　　20多年前，《长春晚报》曾报道相关病例，某三甲医院给一名44岁女性做阑尾炎手术。术后病理报告提示，送检物不是阑尾，而是右侧输卵管。

　　2006年4月20日，湖北省随州市曾都区人民法院做出一审判决，某私立医院因为误把输卵管当阑尾炎切了，需赔偿涉事女患者经济损失、精神抚慰金，共计12310.81元。

　　也有把输卵管问题误认为阑尾炎的。《海南医学》曾报道四川两家医院2008年2月-2013年4月的接诊情况，共收集56例被误诊为急性阑尾炎的妇科急腹症患者。误诊病种第二位就是右输卵管囊肿。

　　对于相关事件，香港医疗卫生界立法会议员林哲玄强调，有“完善的”解剖学方法区分输卵管和阑尾。

　　“温柔医刀”告诉“医学界”，预防错切的关键有很多。首先是思想上要高度重视，头脑中时刻提醒，就不太容易发生这样的失误。

　　其次，他提醒在手术切除之前，尽量把周围组织结构游离开，完全显露器官全貌，辨别清楚、避免混淆。最后是要多看、多做，经验增加后，犯这种错误的几率就会越来越小。

　　“手术部位错误，是外科医生最可怕的噩梦”

　　在前述事件中，涉事主刀医生是一名正接受进阶外科专科训练的医生，这一身份同样引起广泛关注。

　　《南华早报》援引香港社区组织协会干事彭鸿昌发言称，这说明医院在人力分配、督导方面存在缺陷。

　　香港外科医学院资料表明，香港外科医生专科培训分为基础、进阶培训两个阶段。基础培训类似内地的住院医师规范化培训，时长两年，受训医生通过定期评估、中期考试后，可以向香港外科医学院申请加入进阶培训，即外科专科医师规范化培训。

　　“（腹腔镜下微创阑尾切除术）这种类型的手术适合一个仍在接受专科培训的医生单独进行？”“医院是否根据医生能力和资质，为手术操作安排了适当的人员？”彭鸿昌表示，此事或说明当地公立医院高年资医生流失，而院内低年资医生又缺乏有效指导、监督。

　　林哲玄告诉媒体，涉事主刀医师的从业年资约为3-4年，具有一定手术经验，“至于同场的副顾问医生为何没察觉问题，需听取其解释才能做出判断。”

　　他还提醒，“我们应该提醒外科医生们，要遵守解剖学的基本原则。在工作中遇到疑问时，应尽早请教上级专家。”

　　“手术部位错误时常发生，大多是严重不负责任造成的。”张勇分析前述事件指出，这和手术核查制度、医院管理不到位等都有关系，涉事其中的所有操作人员可能都负有责任。

　　国际期刊《质量与患者安全联合委员会期刊》2023年4月文章称，在2022年多家医院主动报告的1441起重大医疗事故中，手术部位错误发生率占6%。骨科（35.3%）、神经外科（22.1%）、泌尿外科（8.8%）是高发区。

　　文章分析主要原因，包括：未遵守医疗质量安全核心制度；术前未阅读病历；术式选择/管理失误；各项记录不一致；已知并发症或技术问题；医疗服务提供者之间沟通不畅。

　　随文发表的社论称：“手术部位错误，是外科医生最可怕的噩梦”“一旦发生，必须进行医院层面的调查，分析根本原因、寻找解决方案。”

　　目前，香港明爱医院方面表示，已要求外科部门重新审查有关腹腔镜手术的安排、处理等细则，包括人手协调、工作分配、督导指引等，后续会加强对一线医护人员的培训，确保妥善处理手术相关事宜、保障病人安全。

　　明爱医院新闻稿中披露的根源分析委员会名单

　　近年来，香港医疗机构因恶性医疗事故屡次受到关注。去年2月26日，一名女性患者由于样本混淆，被香港屯门医院误诊为子宫内膜癌，接受了不必要的子宫、卵巢切除手术。

　　同年5月，香港医院管理局报告，确认样本处理流程存在疏失，承诺将优化样本管理及人员培训机制等。此后，香港医院管理局成立“公立医院系统管理检讨委员会”。医管局主席范鸿龄称：“全面检讨，简单而言，是为医管局管治做一个全身检查。”

　　他在此后发言中还表示，蛇年是医管局改革的一年，到今年6月底前，会开始落实公立医院系统管理检讨委员会提出的31项建议。未来如有医疗事故，将召开“根源分析委员会”，厘清所有事实、向病人或家属解释后，并向外公布。

　　参考文献：

　　1.Caritas Medical Centre announces sentinel event. info.gov.hk

　　2.Appendicitis surgery blunder puts spotlight on Hong Kong public hospital safety. SCMP

　　3.Training Requirements for Higher Surgical Training. CSHK

　　4.Joy Tan, et al. A Contemporary Analysis of Closed Claims Related to Wrong-Site Surgery. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2023 May;49(5):265-273. doi:10.1016/j.jcjq.2023.02.002.

　　5.杨召金, 等. 妇科急腹症误诊急性阑尾炎56例临床分析. 海南医学. 2013年12月第24卷第24期. doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2013.24.1537

　　6.医疗事故｜48岁阑尾炎女病人遭误切输卵管　明爱医院向病人致歉. 香港01