做了百万例手术，三甲首现“麻醉医生的噩梦”

　　这个病例，号称每个麻醉医生的噩梦，武汉大学人民医院如何进行“教科书”级别的救治？

　　撰文 | 燕小六

　　责编丨汪   航

　　从事临床麻醉工作近40年，武汉大学人民医院麻醉科主任夏中元从未遇到过“恶性高热”患者。

　　这是一种临床极为少见的病症，往往和使用麻醉药物有关。因其进展迅速、病死率高、救治难度大，被称为“麻醉医生的噩梦”“手术室里的炸弹”。

　　前不久，“噩梦”出现在了武汉大学人民医院。一名26岁男性患者在全麻手术中体温飙升、心率加快、多项指标“报警”，符合恶性高热诊断，随时有生命危险。

　　这是20世纪90年代至今，该院上百万例手术中首次出现“恶性高热”病例。“医学界”从武汉大学人民医院获悉，包括科主任、专业组长在内的麻醉科医护骨干全员参与抢救，最终成功挽救患者生命。

　　从麻醉预警、药物调度到临床抢救，这是一个堪称“教科书”级别的临床急危重症救治案例。

　　救治成功后，患者和医疗团队合影/图源：武汉大学人民医院

　　恶性高热突如其来

　　据院方透露，该手术本是一台常规的腹腔镜胆囊切除术。一开始，患者生命体征平稳，各项监测指标均在正常范围内。

　　随着手术进行，主麻医生魏雅念察觉到了不对劲：患者呼吸末二氧化碳分压值（PETCO2）持续升高。这提示患者呼出气体中的二氧化碳（CO2）增加，是呼吸-循环状态异常的“红色警报”。

　　魏雅念的第一反应是查看呼吸管路，然后跟进听诊，排查皮下气肿、触摸颈部及躯干等部位。她提示手术医生，注意CO2气腹压力。

　　紧接着，魏雅念发现作为呼吸机关键设备之一的钠石灰罐内容物变色、发白，更换罐内钠石灰后，她又摸到罐体温度异常升高。

　　这些都是恶性高热重要且最易观察到的早期指标。

　　恶性高热是一种罕见的遗传性肌肉代谢异常。患者平时无异样，但接触特定麻醉药物后，会出现持续性肌肉代谢亢进，继而表现出“两高一紧”症状，包括肌肉强直、紧张，PETCO2和体温升高。其体温能迅速飙过42℃，常规降温措施往往无效。

　　病情恶性发展后，严重酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等接踵而至。若应对不当，患者可能在几小时内死于呼吸、循环等系统功能衰竭。

　　因此，该病发病率虽然仅1/100000，病死率却高达73.0%。

　　魏雅念当即要求手术医生暂停手术，关闭CO2气腹。她一边盯紧PETCO2数值，一边完成抽血、查验动脉血气，呼叫上级麻醉医师支援。

　　麻醉科副教授王鄂友、科主任夏中元教授陆续抵达现场。此时，患者全身大汗，核心温度达41℃。PETCO2、心率最高分别达180mmHg、160次/分，血钾也在蹿升。

　　查看完患者体征，夏中元确认，这就是恶性高热，一场争分夺秒的抢救就此开始。

　　图源：武汉大学人民医院

　　惊险的救治过程

　　“恶性高热的根本问题，是骨骼肌细胞内钙离子失控释放导致代谢亢进。纠正内环境紊乱是救治关键，物理降温是辅助。但两者应同时进行，以确保最佳救治效果。”夏中元告诉“医学界”。

　　在抢救现场，他立即叫停吸入性麻醉药等可疑麻醉药物，更换CO2吸收装置，用高流量氧进行过度通气，以减少可疑麻醉药的负面影响、降低PETCO2。

　　赶到现场的多名麻醉科医护各司其职，为患者降温，戴冰帽、盖冰毯，同时，他们推来了专用的低温冰床，不停用酒精擦浴患者皮肤、用冰块敷贴体表，在患者头颈、会阴部加盖无菌治疗巾、完善低温保护……

　　一些近年来才用于临床的新操作，也陆续启动，包括开放患者中心静脉、置入鼻胃管，用4℃的冷无菌盐水，反复经这两条通路输注/灌洗。

　　低温生理盐水经胃管快速注入患者体内，短时间放置后又快速吸出。这一操作循环往复多次。“在应用冰床前，这些（降温）操作有效降低了患者的核心体温。”夏中元介绍。

　　还有一些麻醉科医护们建立起有创动脉监测，积极调控严重酸中毒、高钾血症，治疗心律失常，维护心肾脑功能。

　　在此基础上，麻醉科紧急联系“湖北省恶性高热救治联盟”，请求调用全省仅存的恶性高热特效药，该药能阻断肌肉细胞内的钙离子释放，针对性纠正内环境紊乱。

　　在本次抢救中，患者从出现症状到用上药，耗时约90分钟。“用药虽超出最佳时间窗，但仍属于可接受范围内，救治仍然有效，未出现严重并发症。”夏中元说。

　　“医学界”还了解到，救治期间，科室准备了后手，包括积极联系重症医学科，随时准备启动体外膜肺氧合（ECMO）、连续血液净化治疗（CRRT）等。

　　“恶性高热如果未能有效控制，患者可能因脏器衰竭而心跳停止。CRRT能完成低温血液置换、降低核心温度，ECMO则可以维持呼吸循环功能，在维持生命的同时等待特效药使用和起效。”夏中元称，基层医院缺乏此类硬件，是恶性高热死亡率极高的一个因素。

　　成功挽救生命后，该院肝胆外科团队迅速接手，继续进行胆囊切除手术。麻醉科商议决定，将患者的全身麻醉，改为全凭静脉麻醉方式。术中持续泵注特效药，以免恶性高热复发，同时严密监测核心温度等指标。

　　手术完成后，患者成功苏醒。当晚，他的体温稳定在37℃以下，各项生命体征保持稳定。术后36小时后，经过麻醉科、肝胆外科共同评估，患者顺利返回病房。

　　图源：武汉大学人民医院

　　据统计，近10年来，湖北省内仅发现4例恶性高热，而本文所记录的是该省第2例救治成功病例。

　　夏中元教授等人在复盘时表示，成功救治得益于医院完善的恶性高热应急预案，一线麻醉医护团队在本次病例中及时诊断、迅速有效处理，并在相关学科协助下有效阻断病情恶性进展，为抢救争取到时间。此外，“湖北省恶性高热救治联盟”在本次救治中亦发挥了重要作用。

　　武汉大学人民医院麻醉科成立于1957年，在危重疑难患者临床麻醉，重度先天性心脏病患儿麻醉及围术期重要脏器功能保护和疼痛治疗等方面形成了学科优势。

　　据介绍，科室全年低龄、老年及危重症患者麻醉比例超过75%，连续10余年无麻醉安全责任事故，无麻醉相关死亡率，处于世界先进水平。

　　参考文献：

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