癌症筛查：绝对获益没那么大，相对获益并不小

李清晨老师在他的公众号里连发两篇文章质疑癌症筛查。一个是乳腺癌、一个是结直肠癌。众所周知，我其实对癌症筛查也是持比较保守的态度。但我仍支持乳腺癌筛查、结直肠癌筛查。李老师质疑乳腺癌的理由如下（引用自他的文章）：

一位美国公共卫生专家在 2010 年指出： 「没有哪项筛查有过比乳腺癌筛查更加细致的研究。然而，在过去的 50 年中，有超过 60 万名女性参与了 10 个随机对照研究，这些研究都进行了长达十年的随访，研究人员都付出了大量超常的努力，可遗憾的是，乳房 X 线摄片依然是最受争议的问题之一。」  证据来源Welch HG. Screening mammography--a long run for a short slide? N Engl J Med. 2010 Sep 23;363(13):1276-8. doi: 10.1056/NEJMe1008369. PMID: 20860510.  最可靠的证据来自于随机对照试验（即使稍微对医学有所了解的读者，似乎对随机对照的理解也仅限于药物疗效评价，实际上，筛查是否能让人群获益，也需要经过随机对照试验来验证），将参与试验的女性随机分配到筛查组与未筛查组，这类对照试验结果的系统评价显示：  如果有 2000 名女性进行十年的定期筛查，有 1 位将从中获益并可避免死于乳腺癌（获益），但同时也可能让 10 位健康女性被误判为「癌症病人」并接受不必要的治疗（受损）——乳房 X 线摄片会检测出很多进展极其缓慢的不大可能进展为癌症的病变，这些也被切除了部分乳房组织（有些甚至是全切）并接受了放化疗。  此外在这 2000 人当中，还将有 200 人会接到错误的警示，从此背负上沉重的心理压力（受损），直至确诊后亦无法消除。  证据来源GÖtzsche P C , Nielsen M .Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Syst Rev. 2011,Issue 1.Art.No.:CD001877.  如果你在决定参与乳腺检查时，获知了上述证据，请问，你的决策会不会受到影响？  这时，你其实需要赌一个概率：自己究竟是那 1/2000 获益的，还是那 10+200/2000 受损的？ 一位英国公共卫生专家称：「患者个人从乳房乳房 X 线摄片中获益的可能性很小」。……

​乳腺癌筛查真的没能让人获益吗？

那么乳腺癌筛查真的没能让人获益吗？

首先看这个筛查降低死亡风险的证据：

即 50-70 岁的女性每 3 年被邀请进行一次筛查。在一项对 11 项随机试验的荟萃分析中，与对照组相比，受邀接受筛查的女性乳腺癌死亡的相对风险为 0·80（95% CI 0·73-0·89），即相对风险降低 20%。专家组考虑了试验中的内部偏倚，以及这些很久以前进行的试验是否仍然具有相关性;他们得出的结论是，20% 仍然是相对风险降低的合理估计。更可靠和最近的观察性研究通常会产生更大的益处估计值，但这些研究可能存在偏倚。

证据链接：Independent UK Panel on Breast Cancer Screening，The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review[J]. Lancet. 2012 Nov 17;380(9855):1778-86. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61611-0. Epub 2012 Oct 30.

再看丹麦的一项“乳腺癌筛查的利弊比”研究：

受邀的从 50 岁到 69 岁的1000名接受筛查并随访至 79 岁的女性中，我们估计在丹麦观察到的乳腺癌死亡率降低 23.4% ；同时 2.3% 的乳腺癌病例被过度诊断的情况下。也就是说预防 5.4 例乳腺癌死亡的同时，带来 2.1 例过度诊断。受邀女性的估计利弊比为 2.6，筛查女性为 2.5。因此，每名被过度诊断为浸润性乳腺癌或 DCIS 的女性，就可以防止 2-3 名女性死于乳腺癌。

证据链接：Anna‐Belle Beau , Elsebeth Lynge , Sisse Helle Njor， et al. Benefit‐to‐harm ratio of the Danish breast cancer screening programme [J].Int J Cancer. 2017 May 10;141(3):512–518. doi: 10.1002/ijc.30758

实际上，近年来的研究争论的是乳腺癌筛查的年龄段，筛查频率，筛查方式。而不是“是否需要筛查”。

因为筛查的相对获益是很肯定的。对比筛查所致的过度诊断，利弊比是可以接受的。那么如何看待李清晨老师引用的“获益不大”的证据？我没有去看他援引文章的原文。但我估计讨论的重点是“绝对获益”。我们知道，对照研究通常是：筛查1000个人，对比不筛查的1000个人。如果不筛查的1000个人里有200个人死于乳腺癌；而筛查的相对获益是20%，即筛查的1000个人有160个人死于乳腺癌。160对比200，即20%获益。这意味着筛查的绝对获益是200-160=40个人避免死亡。但是，如果不筛查的1000个人是5个人死于乳腺癌，而筛查的相对获益是20%，那么筛查组是4个人死于乳腺癌。即筛查的绝对获益是5-4=1个人避免死亡。也就说，筛查1000个人，却只有1个人获益。你看这绝对获益没那么大嘛！相对获益 VS 绝对获益这就是争论的要点。你是看重这种相对获益，还是看重绝对获益？类似的情况在结直肠癌筛查，也在疫苗获益与风险的讨论中。甚至我们也可以在禁止烟花爆竹、在食品安全卫生政策方面，在消防安全规范面前等都可以看到类似的讨论。说到底，这个世界就不存在只有获益，而没有成本的事情。实际上，争论这话题的时候，还会多一个“利弊比 ”的讨论。也是“获益 VS  成本”的讨论。如何对比乳腺癌筛查的“绝对获益的量 ”与 “筛查危害的度”？在这里，李清晨老师援引的研究里把初筛的“过度诊断”（初筛怀疑乳腺癌的诊断数） 作为筛查危害的度。强调了“ 沉重的心理压力”。所以，他提到的利弊比是“弊大于利”。即“死亡减少的人数”对比“初筛怀疑乳腺癌的人数”。这个数量对比上，是后者大于前者。而我援引的丹麦研究的“利弊比”研究里，是初筛后进入外科手术的被发现是“不会导致临床后果的乳腺癌数 ”算作是筛查的危害度。毕竟乳腺癌初筛后还需进一步诊疗。比如，空心针穿刺活检(CNB)就否定了手术必要性，那就并不会做乳腺癌外科手术。如果外科手术后发现是 “不会导致临床后果的乳腺癌 ”才算是过度诊断，那么“利弊比”是2.5左右，而不是 “利弊比”＜1。医疗没那么强大，但也并非毫无作为

最后的总结：

癌症筛查的绝对获益的确没有很多人想象的那么高。这点李清晨老师说的并没有错。我们很多人把癌症筛查想象的太美好，以为它能获益巨大，以为可以逆天改命。那李清晨老师泼的冷水就是让你清醒清醒。但是，大家也不要认为癌症筛查没有用。虽然绝对获益没那么大，但相对获益是肯定的。今天所有主流医学界的推荐：“特定人群筛查乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌、肺癌”是经受了各个角度的无数的吹毛求疵的批判，然后沉淀下来的肯定结论。（注意是特定人群，而不是全人群）现在医学界对其他癌症的筛查持更为保守，甚至否定态度。比如，对前列腺癌、卵巢癌。对目前主流推荐的癌症筛查策略应采取的是：不高估，不抹杀。这才是合理的态度。医疗说到底，只是我们对抗无奈命运的一个小砝码。但命运的大浪趋势是改变不了的-----我们终究都会死去。医疗行为不过是对抗命运的小逆流，小浪花。它没那么强大，但也并非毫无作为。