免费医疗讨论引发的一些感想

这几天，我们观网内对是否免费医疗进行了广泛的争论。做为一个吃瓜群众，我发现大家对我国医疗保障体系没有太多了解，在表达意见时往往感性成份居多。很多时候，怨我直言，都没有讲到点子上。所以我想尽自己的专业，给大家对我国部分基本医疗制度一个讲解，以利于各位在讨论这个议题时能够从理性的角度探讨。

首先，如果我们把“免费医疗”这个问题数字化一下，其实可以把“我们是否要免费医疗”转换成“我们是否需要医疗费用自费率为0%的医疗保障体系”。什么是自费率呢，就是发生医费支出后，个人自费部分占整体医疗费用的比例。举一个例子，某人生病花费医疗费1000元。如果这个病人个人自付了1000元，我们就说自费率为100%。如果这个病人一分钱不付，自费率就是0%。如果自付了200元，相应的，自费率就是20%。

从全球上看，完全的免费医疗（即自费率是0%）的制度是不存在的。病人多多少少会花一点钱。自费率会接近于0%，但一般不会达到0%。就算实际上他没有付费，也是记了账的，只是不当场付而己。

从历史上看，医疗保障的发展历程，其实就是不断降低自费率，从100%不断降低接近到0%的过程。我们国家也是如此，以农民的基本医疗保障为例。在2003年新型农村合作医疗未建立之前，我国绝大多数农民看病是全自费的，在这个时候，自费率就是0%。后来随着新农合的不断推进，新农合的覆盖率达到了95%以上。农民看病大部分得到补偿。以毕节城乡居民基本医疗为例，附图是毕节城乡居民报销比例一览表（来源：毕节是人民政府网）：

从上面这个表可以看到，对于毕节当地，住院医疗报销比例最高为90%，最低为70%，贵州省内最高为80%，最低于60%。如果没有自费药的情况下（这个我们在后面会有说明）下，相应的，自费率为10-30%（毕节市内）。

近年以来，国家为了降低自费率做了大量的努力，但是从目前的情况看，降低自费率到了一个瓶颈阶段，很难再把自费率大幅度降低。其原因是基本医疗缴费的增长幅度追不上医疗费用上升幅度。在此情况下，如果要进一步降低自费率，目前我国的财政状况以及人民支出确实难以承受。

我们先来讲一下医疗费用端的情况。现在医疗费用较之以前有较大提升。这主要是由于以下几个因素造成：一是随着自费率的不断降低，城乡居民的疾病发生率有较大提升。这个很好理解。以前全自费的情况下，如果生了病，大都会随便找个医疗诊所治疗，甚至是不治疗。但现在基本上都去医院做正规治疗；二是随着自付比例降低，居民拿得出更多的钱看病。在这种情况下医疗机构为了追求更多经济效益，做了更多的检查、开了更多的药，让治疗的时间（住院时间）更长。这造成了医疗费用的大幅上升；三是医疗费用整体上涨，如药费上涨、医疗设备价格上涨、医护人员人工费上涨等；四是从服务人民的角度，国家把更多的自费药纳入了医保用费。由于很多自费药的价格较高，这造成了药品费用的快速上升；五是少部分医疗骗保也造成了医疗费用上升。

从上面几个原因看，除第二点、第五点可以进行一定程度的遏制，其它三个原因是无法解决的。因为国家的目的正是为了让更多需要治疗的人得到治疗，让病员能够负担得起更多有疗效药品，对于这些原因造成的医疗费用支出，实际上正是国家需要达到的目标，是我们整个社会必须承担的成本。

从投入端来看，国家投入、居民个人医疗保障投入增长过快，已经造成了一定负担，在目前的经济情况下，难以进一步增加。讲到投入，很多人以为基本医保是个人承担的。但实际上，个人仅占很小一部分。以毕节城乡居民基本医疗保险为例，基本医疗保险费分摊比例是：中央财政承担60%，省级财政承担20%，市级财政承担10%，个人自付10%。也就是说，国家承担了90%的部分，个人仅承担10%。但即使是个人承担的10%那部分，这十年来上涨了7倍左右，达到了每人220元。但即使是这220元，也让很多家庭难以承受。

从国家的总体规划上看，肯定是不断降低病员的自费率。具体过程就是逐步降低整个社会的医疗费用自费率（注意是整个社会，而不是单指某一个人群），而不是非常激进地一步到位直接把自费率降至接近于0%水平。我所总结的就是：采取多种手段尽力而为，量力而行地推进这项工作。这些手段包括：

一、加大医保投入；但正如前述，这个取决于经济发展水平等多项因素。2023年我国医疗支出24183亿元（数据来源：国家卫生健康委《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》）；2023年全国一般公共预算收入216784亿元，二者占比约为11%。同时我国全社会卫生医疗支出占GDP的7%左右。这里我要纠正某些教授的一个错误观点。他把全社会卫生医疗支出占GDP的比重用来衡量国家对医疗卫生的投入。他们认为我国的这一比重达到7%，而美国达到20%，因此我国需要加大医疗投入。但这个全社会卫生医疗支出是整个社会的医疗支出。不仅包括政府支出，而且也包括私人支出。实际上，如果这个指标过大，反映的可能不是国家对医疗卫生的投入，很可能反映的是个人医疗负责过重（例如美国）。真正能够反映国家对医疗卫生投入的应该是政府医疗卫生投入占财政收入的比重。2023年政府医疗卫生投入占全国一般公共预算收入的11%，增长的速度6%，已高于GDP的增幅。再大幅度增加确实较为困难。

二、引入大病保险，尽可能减少家庭的大病医疗费用支出。所谓大病保险就是在基本医疗以外，对于医疗总费用超过一定金额的医疗费用，对超过部分，给予进一步补偿，从而减少病员的大额医费支出。以还是以毕节城乡居民基本医疗为例。当某个病员经过基本医疗保险补偿后，如果自付金额（这里指的是狭义的自付金额，即自付金额是医保范围内的医疗费用支出）超过4000元以上的，可以再进行相应赔付。这样就让病员超过一定金额的自费金额再次得到报销，从而降低大病支出。大病保险一般由商业保险公司承办。商业保险公司出于盈利目的，一般会比国家医保局更认真的审核从而发现虚假医疗或过度医疗。

三、逐步将具有一定疗效的自费药、自付诊疗项目纳入医保报销范围。

先讲自费药品，这部分药品很大部分是金额很高的特效药，一个疗程用药往往超过数万元。他们大都是国外药厂生产。对于这种情况，国家采取了集中采购形式，即由医保中心与药厂谈判，告诉他们，如果他们降低药品单价，我们就纳入医保。这样药厂从走量的角度考量，可能会给一个较低的价格（当然也有一些硬刚不降低的厂商）。同时大力扶值国内高科技生物医药公司，让中国的药品冲击国外厂商，促使其降低；对于自费的诊疗项目，国家目前的做法就是尽可能地加速医疗设备国产化率，降低医疗设备金额，相应就降低了检查、治疗费用。

四、压缩医疗费用中的不实部分或过度医疗部分，严厉打击基本医疗骗保行为，实行单病种报销上限等。

五、逐步将门诊医疗纳入统筹等。

以上这些措施是我们国家一直在做的事。如果你参与了这个过程，你会庆幸生在中国。

另外我也想讲几个方面的感想。

一是要认识到一个现实：就是医疗费用投入的效能是递减的。举一个不是很恰当的例子：例如一个人得了重病，刚进行治疗时，花费1万元进行一些对症治疗，那他可以多活几个月甚至几年。在这个基础上继续治疗，又花费1万，可能只能让患者多活1个月。在往下去，继续治疗，花费下一个1万，可能只能让患者多活几天。站在个人的角度，肯定是希望钱能无限制的投入，能多活一天是一天。但站在国家的角度，可能觉得到最后我支付1万元，这个患者才能多活1天。那我还不如把这笔钱用在更需要的人身上。同样的道理，自费率在开始的时候，国家只要很少的投入就能取得很好效果。但在目前自费率普遍在60%甚至90%的情况下，如果想要更进一步下降，会有比现在更大幅度的投入。

二是要区别国家医疗支出和全社会医疗支出。前者是国家的支出。这个对于我们个人来说，是国家付，越多越好（但其实羊毛出在毛身上，国家支出最终也是由个人纳税承担）。而后者不仅包括国家承担成本，也包括个人、保险机构承担的费用。有些学者故意混淆二者的关系，打着医疗体制改革的旗号，一方面鼓吹医疗机构商业化，另一方面要求国家加大投入，降低自费率。这种做法的结果就是美国现在的样子：个人负担沉重，医疗保险费支出可以达到全部收入的20%以上，大量的资金流入私营医疗机构，但国民的平均寿命却不是很高。最终得利的是私营医疗机构。

三是任何事情都是有成本的。如果进一步降低自费率，那肯定是要为之付出更多费用。这个费用总是要有人承担。要么个人，要么国家。如果是国家承担，他会通过税收，最后由个人承担这个成本。只是每个人收入多少，可能承担的税赋会有不同。

四是降低自费率的好处是显而易见的。我们在这里讨论免费医疗，应该往深想想，要怎么一步一个脚印地逐个解决降低自费率所要面临的一个个现实的困难与问题。而不是像一些网友那样，自认为自费医疗好处多，所以国家就应该这么做，而且是马上就应该这么做。免费医疗的好处，我们这些普通人能够看得到，我相信国家肯定也能看得到。但因为有一系列的现实的困难及原因让这个事办不成了。那为什么我们不再多想想要怎么解决这些问题，提出一些具有可操作性的建议呢；而不是象某些网友一样，列举一系列好处，但却提不出一个操作性强的方法。

五、我之所以写这篇文章是想把我们国家努力降低人民负担所做的努力告诉大家。没有任何想反驳网友观点的意思。如果大家觉得自己被冒犯了，我这里先道个歉。如果有说得不对的地方，请大家批评指正。