医改的症结在哪里？

6月13日，国家卫健委等十部委发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》。一石激起千层浪，该文件立即引发社会广泛关注。《意见》的具体内容，恰恰印证了笔者先前的判断——对于医疗改革的基本原则和方向，决策层的思维是非常混乱的。这份《意见》可谓混乱之集大成者。

《意见》第一条规定：“拓展社会办医空间。落实十三五期间医疗服务体系规划要求，严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。各地在新增或调整医疗卫生资源时，要首先考虑由社会力量举办或运营有关医疗机构。”

“为社会办医留足发展空间”本身没问题，但是出于这个目的而“严格控制公立医院数量和规模”，纯属“神逻辑”。这就好比在马拉松比赛中，有个运动员跑得不快，而后裁判员说：“把跑在前面的运动员打折一条腿，为后面的运动员留足进步空间”。中国私营医院整体水平不高，并不是遭受公立医院“迫害”的结果，而与其自身发展模式有关。通过限制公立医院的发展，为私营医院“留足发展空间”，站在人民群众的立场上看，简直就是驱羊入虎口。

我国公立医院的数量和规模难道过剩了吗？如果没有过剩，那为什么要控制？附图是上海市儿童医院挂号大厅早晨7:45的实拍场景。这只是全国1300多家三甲医院的一个缩影罢了。放在全国范围内来看，我国公立医院的建设水平，显著低于人民群众对于医疗服务的实际需求。由于长期以来，政府对医疗资源的投入不足，大量基层医院的医务人员素质和硬件水平偏低，缺乏安全感的群众不得不涌入大型医院寻求帮助。假如高度可靠的医疗资源并不稀缺，谁愿意忍受“排队3小时、看病5分钟”的煎熬？

上海市儿童医院早晨7:45的壮观场景。一边是公立医院人满为患，另一边却要“严格控制公立医院数量与规模”。大家评评理，这合适吗？

医疗改革的口号喊了这么多年，可是群众的意见却越来越大。纲举才能目张，如果基本原则和方向出现了错误，光探讨操作方法解决不了问题。直到现在，某些决策者仍然抱有“永动机”的幻想——既要马儿跑，又要马儿不吃草。既要让公立医院看起来“高大上”，又不肯增加财政投入。我国绝大多数公立医院所获得的差额财政拨款，还不到正常开支的20%。

我们不妨用“解剖麻雀”的方式，研究一个有代表性的案例。唐山市传染病医院是唐山市医疗保险十佳定点医院之一，城镇居民定点医院，新型农村合作医疗定点单位。该医院是二甲医院，在地方上有一定影响力；2018年唐山市人均GDP为87856元【1】，超过全国水平64643元【2】。那么大致来说，该医院的经营状况，在我国中等水平公立医院中，应该有一定的代表意义。接下来我们看一下唐山市传染病医院2019年度的预算【3】：

仔细一看，这家医院可真不容易。作为非营利性医院，这个预算编制仅是为了维持收支平衡，并无结余。为了维持医院的运作，年度预算为8586.83万元，其中上级财政拨款收入为111.70万元，估计够交水电费就不错了；其余8475.13万元需要医院从日常经营中自己挣出来。

 差额拨款水平偏低的政策设计，直接造就了两方面的问题：

1）强迫公立医院设法营利，导致产生过度医疗的利益动机。最典型的例子就是抗生素的滥用，以及乱开没有确切疗效的中成药。过度医疗导致医患关系恶化，医疗矛盾层出不穷。正如北京大学长期研究医疗政策的李玲教授所说“医疗是一个市场几乎完全失灵的领域，甚至可以说所有的市场手段在医疗领域都是起的反作用。如果将医院当商场，将医生当商人，过度医疗就无法控制，结果就是医疗费用一路上涨，老百姓看病越来越贵、越来越难。所以在医疗领域，政府应该承担责任。不能放任逐利的机制兴风作浪，否则老百姓蒙受损失，政府也会遭遇极大的困境。”【4】

2）公立医院为了维持账面盈利，既控制医务人员的收入，又极大地增加医务人员的劳动强度，导致医务人员的劳动价值被严重低估。这已经严重影响到了医务人员的身心健康，以致许多医务人员并不希望自己的孩子学医。近年来，我国省属院校整体上生源质量明显下滑，尤其是西南、华南地区的院校，生源质量下降率均超过50%。省属院校作为最主要的临床医学人才培养单位，其生源质量下降会对医学事业的发展造成不良影响【5】。

庆父不死，鲁难未已。只要“医疗市场化、医院永动机”的错误思想继续放毒，医疗改革就永远走不出死胡同，普通群众和医务人员的煎熬还会年复一年地持续下去。

 有人说，对于社会办医不应该悲观，既然美国可以有非常好的私营医院，中国为什么不能有很好的私营医院呢？这种想法有些过于浪漫。私营医院理论上可以搞好，但是中国的私营医院整体上口碑不高，却是不争的事实。究其原因，我国的医疗环境乱象丛生，并没有形成优胜劣汰机制；恰恰相反，劣币淘汰良币倒是很常见。莆田系医院的发展壮大就很有代表意义。

 近日，甘肃临夏市公安局发布通告，称近期积极开展扫黑除恶专项斗争，侦破了当地6家医院涉嫌违法犯罪案件，刑拘犯罪嫌疑人25名【2】。该通告还向社会公开征集这些医院的犯罪线索，并已收到600多人举报。这6家被打击医院中，5家法人代表为福建省莆田市人。这不能解释为偶然吧？

2016年的“魏则西事件”爆出了莆田系承包部队医院科室、进行医疗诈骗的恶行。一时间莆田系医院成为众目矢地，政府在舆论的倒逼下不得不出手整治医疗服务。然而，私人资本的力量极为强大，明修栈道，暗渡陈仓。这不，短短两三年过后，还没等魏则西的坟头长草，百度就把坚持原则、推动企业转型的陆奇打发走了，而后散发着浓浓铜臭味的医疗广告、竞价排名卷土重来。早在2014年，莆田系医院给百度带来的广告收入就高达100亿元，百度哪里舍得与这位“干爹”划清界限啊？仗着国内最大的搜索引擎为其保驾护航，莆田系医院得以继续大嚼人血馒头。

 更可怕的是，莆田系医院的“砸钱公关”获得了实实在在的收益。稍加留意就会发现，普通群众大多首选公立医院就医，而各大媒体上却充斥着“社会办医好”的论调，与普通群众的偏好形成强烈反差。这些论调当然不是凭空冒出来的，背后都是莆田系医院的公关费在起作用。谎言重复了一千遍，影响力竟然超越了真理。《意见》第十条规定：“引导和规范社会力量通过多种形式参与公立医院改制重组，完善改制重组过程中涉及的资产招拍挂、人员身份转换、无形资产评估等配套政策。”——好嘛，公立医院不仅要控制规模，还要转让出去一批，这样才不致挡住莆田系医院吃人血馒头发家致富的道路。

 也有人说，医疗改革的方案是经过专家论证的，应该是经过深思熟虑的吧？这类想法真是“Too simple, sometimes Naive”. 这年头，所谓“专家”的话能当真吗？现在的社会环境，可不像改革开放之初那么单纯。改革开放之初的专家都是正经人，一是深受党的教育、有政治觉悟，二是真的站在大局上看问题，心系国计民生，无关个人私利。薛暮桥、孙冶方这些真正的专家，其水平和境界都令后来人由衷钦佩。而现在许多所谓“专家”没有任何原则，谁给钱就给谁站台。领到好处费的“专家”出席诸多研讨会、座谈会，所做的不是探讨客观事实，而是为私人资本谋取最大化的利益。现如今，诸多知名高校的文科专业，以及社科院系统，已经沦为这种斯文败类的集散地。

 真话太少，以致真话很容易被舆论场上的谎言所淹没。医疗市场化只对私人资本有好处，对人民群众的切身利益没什么好处。“限制发展公立医院、为社会办医留足空间”这种想法，根本上就是错误的。公立医院和私营医院之间的关系，不是“此消彼长”，而是“各行其是”——公立医院和私营医院应该面向不同的对象群体，提供差异化的医疗服务。

 要认清一个基本事实：病人并不是一个均一度很高的群体，不同阶层、不同收入水平的人都有可能成为病人。不同病人对于医疗服务的需求是不一样的。高收入的病人可能特别在乎医疗环境的舒适程度，在新三板上市的喜喜母婴、喜之家、福座母婴这几家连锁月子中心，满足的就是这类需求。而中低收入的病人更多在乎的是如何在家庭不破产的前提下活命，也就是电影《我不是药神》反映的状况。众口难调，同一种医疗服务，不可能满足所有人的期待。正因为如此，差异化的医疗服务才是必要的。

 公立医院提供的医疗服务，应当侧重于较高的性能价格比，以可控的成本满足群众的基本医疗需求，让他们有尊严地活下去。我国公立医院的普外科服务，收费还不到美国医院的一个零头，绝对是业界良心。如果有病人情愿花更多的钱、享受更高端、更舒适的医疗服务，大可去私营医院寻找解决方案——例如，业内有些名气的何氏眼科、拜博口腔就属于这种性质的私营医院。此外，私营医院有可能应用特殊的治疗方法解决特定难题，例如，专攻半相合骨髓移植的道培医院，为中国工程院院士陆道培开发的技术开枝散叶。在这些领域，私营医院填补了公立医院尚未覆盖的一些空白，这样的社会办医才是有益的。

 鼓励社会办医，根本目的是增加医疗服务供给的总量。从这个意义上说，国家应当鼓励私营医院“另起炉灶”，从投资盖楼、购买设备到培训队伍的实事，都会增加医疗服务供给的总量，做得越多越好。然而，公立医院少提供公共服务、直接把蛋糕让给私营医院，或者放任私营医院用挖人、收购的方式挖公立医院的墙角，都不会增加医疗服务供给的总量，也就不可能改善医疗领域供需矛盾的问题。

 为什么私营医院只能成为公立医院体系的补充？原因很简单：私营医院是按照市场规律办事的，市场规律并不在乎公平，实际操作中执行的是价格歧视。私营医院出于营利的目的，首先在乎的是“高净值人群”，即有强大支付能力的病人。缺乏强大支付能力的老弱病残，客观上最需要医疗服务，而主观上最不受到私营医院的待见，这就形成了社会需求与经济规律的矛盾。既然老弱病残的社会需求客观存在，那就必须由公立医院出于人道主义来解决这些问题，以可控的成本满足群众的基本医疗需求，让他们有尊严地活下去。

中国医疗改革真正有价值的方向，反而被忽视了。当务之急，其实是做好以下几件事情：

1）大幅度增加对公立医院的财政拨款。如差额拨款比例达到35%（1985年的比例水平），则公立医院不至于产生难以抑制的营利冲动，医务人员的待遇也会回归合理水平。

2）加强对医疗机构的整治，树立健康的行业秩序。私营医院整体上口碑不佳，根子在于低水平近亲繁殖，劣币驱逐良币。莆田系医院靠虚假宣传和讹诈牟取暴利，形成了行业内极为恶劣的示范效应。若不除此毒瘤，普通百姓将视私营医院如畏途，“社会办医”的市场空间如何扩大？反过来说，如果能够实现优胜劣汰，“社会办医”自会提升到一个前所未有的新高度。

3）切实提高医务人员的待遇和社会地位。唯有如此，才能吸引高素质人才从医，充实基层医院，从根本上改变群众的就医流向。试想一下，让一群高考过不了重点线、大学专业课经常翘课的人，漫不经心地给你开诊断书，你心里慌不慌？唯有改变政策导向，重塑医疗领域的利益格局和分配方式，才能扭转医科院校生源水平下降这种危险的趋势。

总为浮云能蔽日，长安不见使人愁！

参考文献：

【1】维基百科：https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/唐山市

【2】维基百科：https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/中国省级行政区人均地区生产总值列表

【3】http://www.crbyy.com/yjs.html

【4】搜狐网：https://m.sohu.com/a/249494555_100092991/?pvid=000115_3w_a

【5】中国卫生政策研究：http://journal.healthpolicy.cn/html/20180212.htm

搜狐网：https://m.sohu.com/a/320299803_665455/?pvid=000115_3w_a