巴尔的摩集装箱船撞桥原因的推测

据新加坡《联合早报》报道：

根据美国国家运输安全委员会（NTSB）星期二（5月14日）发布首份初步调查报告，达利号集装箱货船撞上巴尔的摩大桥前曾多次停电，其中一次发生在距离大桥约320米处，导致三个船舵无法操作。

报告显示，该集装箱船早在离开巴尔的摩港前的10小时就曾停电。当时，集装箱船在港内维修时，一名船员错误地关闭了发动机排气风门，导致船只停电。船员后来恢复电力，但不久后再次发生停电，这次停电与在线发电机的燃料压力不足有关。

船员后来把正常的断路器，切换到另一组断路器，船只因而恢复电力并离港。

不过，集装箱船在距离大桥约1公里时，断路器意外跳闸，导致船上所有照明设备和大部分设备断电，船只也开始偏离航线。

船只过后恢复电力，但在距离大桥约320米处再次发生停电，导致三个船舵全部停止运作。船只在漂流过程中，撞上大桥桥墩酿成事故。

报告也称，船上燃油质量没有问题，船上21名船员事后进行多次毒品和酒精检测，均未发现异常。

==========================

根据这些消息推测：事故原因除了机电方面的直接原因，最大的原因在于人为错误，或者更加具体地说，是素质原因。

在维修的时候，错误关闭发动机排风风门，这是愚蠢的原因，但实际上情有可原。工业上也不乏这样“不应该”的原因，只有加上各种“防愚蠢”的措施。比如说，很多A/B设备的主要开关在紧急情况控制板上是并排布置的，这对迅速关停相关设备很重要，操作动作也一致，不会A线一套动作、B线又是一套动作。但在在线运行中检修时，要是按错了键，就把在运转的一路关停。为了减少这样的错误，有时不仅按键是大大的红色，还加上一个可以翻起的保护罩，按键的时候迫使操作员想一想、确认一下。但这也是‘防君子不防小人“的，操作员要执意”不假思索“，还是可能发生愚蠢错误。

现在还不清楚印度船员关错风门是因为穿上缺乏”防愚蠢“措施，还是执意”不假思索“。前者纠正比较好办，后者就是船员的技术文化问题了，比较难改。

第二次停电是在线发电机的燃料压力不足，原因没有说，估计是设备原因。设备是会故障的，这不奇怪。船员把正常断路器切换到备用断路器，这也是正常操作。问题是，船员（尤其是船长）无视了穿上电力只有一路可用的潜在可靠性问题。

A/B发电机不是固定谁在线、谁备用的。正常情况下，应该定期切换，保证两者都正常工作，这样在其中一路故障时，能按照设计自动或者人工切换到另一路，恢复供电。但在”达利“号一路故障时，还坚持出航，这就是罔顾断电危险了。

估计船东按时出航的压力很大，多停靠一天也要交相关费用，占用其他进港船只的泊位可能还要交罚款。但船长对于出航有最终决定权。在盈利和安全之间，安全必须是首位的。这不是说说而已，因为小概率事件是会发生的。

这一次，小概率事件发生了，仅剩的工作回路的断路器跳闸，全船第三次断电，后果很严重，偏离航线，但还没有撞上大桥。

船员大概强行启动发电机，不知道是A路还是B路短暂恢复工作，但很快又停电了，这是第四次。这一次”达利“号三个舵机统统失效，船在很近的距离上失控而撞上了大桥。

即使”达利“号不撞桥，按照这个阵势，出海后很可能在海上再次发生某种停电。可能不撞桥，但也可能在过苏伊士运河或者进入下一个港口的时候失控，发生碰撞或者堵塞。

不知道在第三次停电、还有1公里距离的时候是否还能停船，但船长在第二次停电的时候，就不应该冒险起航。

按照安全生产的原则，A/B系统必须在都正常工作的时候才能出航，确保切换。在仅剩的回路也故障时，不能靠强行启动继续航行，必须紧急停船。强行启动是罔顾故障原因，即使短暂启动，也很可能再次跳闸。这一次果然发生了。

当然，也有可能1公里已经不足以紧急停船了，能做的只是保持操控，过桥后到开阔水面再说，那就回到前面冒险出航的责任问题了。

推测起来：船长和船员在盈利压力驱使下，决定侥幸心理，冒险起航。即使在开阔海面上断电，希望通过反复强行启动撑到目的港，实在不行在漂流状态下自行抢修，”估计问题不大“。

这样罔顾安全的侥幸心理最终酿成大祸。

NTSB已经排除了燃料质量和船员吸毒醉酒的原因。船员如果找不到“不可抗拒力”可以推脱，就等着吃牢饭了。