阑尾炎不用切阑尾了！这项“中国技术”正引起国际关注

　　医疗技术的创新与发展都不是一蹴而就，探索用最小的创伤解决患者的病痛，是现代医学发展永恒不变的主题。

　　撰文 | 凌骏

　　直到今天，急性阑尾炎的主要治疗方式依然是外科手术切除阑尾。但消化内镜医生们正在开展一项新的技术，让阑尾炎患者不再失去自己的阑尾。

　　这项技术被称为内镜逆行阑尾炎治疗术（ERAT），近年来陆续在各大医院开展。它无需全身麻醉以及切开创口，通过消化内镜从人体的自然腔道进入阑尾，进而实现在保留阑尾的前提下根治阑尾炎。

　　有统计数据显示，人一生中发生阑尾炎的概率为7%～8%，阑尾切除除了会带来手术本身的风险，近年来不少研究也揭示了阑尾并不是“无用的器官”。“站在现代医学发展的角度看，因良性疾病切除器官，其实是一个落后的理念。”中山六院内镜外科主任郭学峰告诉“医学界”。

　　ERAT是由郑州大学第一附属医院消化病院院长刘冰熔于2012年首次在国际上提出，早期几乎只在中国开展。而随着技术的不断更新以及临床数据出炉，2022年有海外专家发表评论称，“西方国家是否也是时候使用这项技术了？”

郭学峰主任正在行内镜逆行阑尾炎治疗术/受访者供图

　　引起国际关注的新技术

　　“医学界”查阅发现，目前ERAT已在浙江、广东、江苏等多省市三甲医院开展。今年年初起，中山六院内镜外科每周大约要做5至6台ERAT阑尾炎治疗术，“近年来，随着消化内镜子母镜设备的更新，这项技术瞬间有了飞跃性提升，适用范围更广了。”郭学峰说。

术中可见阑尾开口明显水肿并有脓液渗出，属于内镜下典型的阑尾炎表现/图源：中山六院

　　急性阑尾炎是急诊科急性腹痛患者中最常见原因，通常是由于阑尾口堵塞，导致阑尾内细菌繁殖、移位，进而引发炎症反应。传统治疗方式包括抗感染治疗（药物保守治疗）和阑尾切除术。但有数据表明，急性单纯性阑尾炎仅抗感染治疗，5年内的阑尾炎复发率为39%。而进行阑尾切除术，则有8.2%至31.4%的患者会出现术后相关并发症。

　　“阑尾切除手术本身会有麻醉意外、出血、穿孔、肠瘘等近期手术风险。长远来看，由于腹腔内环境被打破，患者以后可能会出现反复的肠梗阻、肠粘连等并发症。”郭学峰告诉“医学界”。

　　刘冰熔早在十多年前就意识到了这一问题。2009年，他和团队受到内镜下治疗化脓性胆管炎的启发，提出内镜下逆行阑尾炎治疗术的新办法，通过内镜相关辅助工具引出脓液、脓栓，取出粪石等，解除阑尾梗阻和细菌感染，保住阑尾。

　　相关统计数据显示，截至2020年，国内有27个省市开展了ERAT，手术例数超过3200例。

　　郭学峰对“医学界”介绍，该技术早期进展缓慢，主要是因为手术依赖于X射线进行造影定位，“这对公众，尤其是患儿家属、孕期女性来说是难以接受的。”此外，梗阻部位是否冲洗干净，是否有粪石残留也无法直接观察。“不确定因素高。”

　　而最新的子、母镜“双镜联合使用”，实现了直接照亮阑尾腔这最后一节消化管道暗区，无需X光和造影剂，医生可以直视阑尾腔内的粪便、脓液、脓液粘连，以及管腔的迂曲、扩张、狭窄等情况，并在直视下进行取石、冲洗等治疗。

　　与此同时，ERAT还可以直接用于阑尾炎的诊断，避免“误切”的风险。2020年发布的《内镜下逆行阑尾治疗术在急性阑尾炎治疗中的应用研究》一文指出，与腹部B超及CT相比， ERAT诊断急性阑尾炎存在着准确直接等诸多优势，在明确是阑尾炎诊断，排除回肠末端、结肠的其他疾病后，就可直接进行治疗。

　　“ERAT最早主要是用于急性阑尾炎，通过插入导丝引流脓液。后面逐渐可用在慢性阑尾炎中通过取出粪石治疗。现在，凡是以右下腹痛为确诊的，无论是急性、慢性，孕期阑尾炎，包括阑尾脓肿等都能开展治疗。基本没什么禁忌症了。”郭学峰说。

　　作为中国医生首创的技术，ERAT也正在受到国际医学界的关注。

　　去年12月，《肝病和胃肠病学临床与研究》发表了题为“全球采用ERAT治疗急性阑尾炎的时机到了吗？”的文章，认为ERAT 已成为外科阑尾切除术的可行替代方案。刘冰熔团队也做过统计，即便是“子母镜”出现前，ERAT在1576名中国患者中的有效率也已达到95.9%，阑尾炎复发率仅6.2%。

　　另一方面，ERAT的推广将进一步节约医疗资源。“手术可以在日间病房进行，无需住院，前后大约4个小时就可以出院，术后恢复也快。”郭学峰介绍，费用也仅是传统腹腔镜阑尾切除术的一半。

　　阑尾不是“无用的器官”

　　2020年，刘冰熔在《内镜下逆行阑尾炎治疗术的十年探索》中写道：阑尾过去被认为是一个退化的气管，近些年来的研究表明，阑尾存在丰富的淋巴组织，在调节机体棉衣和肠道微生物的组成上具有重要作用。国外的研究发现，阑尾切除术后大肠癌、胆结石、心血管病的发病风险增加。因此，阑尾是一个多余器官的观点应该被摒弃。从功能角度说，阑尾不应该轻易被切除。

　　其中刘冰熔提到“保留阑尾功能”，正在逐渐成为学界的共识。今年年初，来自西安交通大学第一附属医院的佘军军和于君教授团队研究发现，阑尾切除后会引起肠道菌群紊乱，进而导致结直肠癌发病风险显著增加。

　　这项研究历时5年，分析了来自西安与香港的40万人群大型队列数据，发现阑尾切除组人群结直肠癌发生风险增加73%。基因组测序结果显示，阑尾切除术组人群的肠道菌群显著失调，包括7种促进结直肠癌的细菌富集，以及5种有益共生菌减少。

　　团队因此给出建议，临床医生在诊疗中应更加审慎、全面地考虑施行阑尾切除术的必要性，并建议对阑尾切除患者，尤其是高龄患者术后长期肠镜随访。

　　扬州大学附属医院则在今年7月发文称，阑尾能刺激肠道的免疫系统发育，储存和生产免疫细胞输送给肠道，维持肠道内细菌的平衡。有相关研究显示，在艰难梭菌感染复发风险上，切除阑尾的人比普通人增加了2.5倍。

　　同时阑尾上还存在着各类分泌细胞，通过分泌消化酶等多种物质让人体更好地吸收营养物质，也可加快肠道的蠕动，增强新陈代谢的能力，维持身体的健康与平衡。

　　“阑尾也是一个免疫器官，尤其对于儿童来说，阑尾对于免疫系统的成长发育起到了重要作用。”郭学峰表示，过去之所以“一切了之”，是因为学界对阑尾功能的认识并不明确，急性阑尾炎也没有更好的解决办法，相比阑尾炎进展所带来的危害，就顾不上切除阑尾的长远影响了。

　　“没有ERAT技术的时候，我们忽视了阑尾切除术的并发症、后遗症，因为大多数患者最终只有通过切除阑尾，才能得到有效治疗。”郭学峰说，“但现在有了这项技术，就无法再回避这些问题，需要权衡不同治疗方式的利弊，让病人最大成程度获益。”

受访者供图

　　未来可取代阑尾切除术

　　和绝大多数新生的医疗技术、药物等相似，ERAT的全面推广仍需要更大规模的临床研究数据、卫生经济学评估，以及医生教育培训和指南共识等的出炉。

　　郭学峰告诉“医学界”，目前这项技术多数在实力较强的三甲医院开展，对于大多外科医生来说，内镜下行ERAT治疗阑尾需要较长的学习曲线。

　　上海复旦大学附属金山医院普外科主任医师孙培龙曾在2018年开展了一项ERAT与阑尾切除术的前瞻性随机对照临床试验，2022年公布在BMC胃肠病学的结果显示，33名ERAT组患者中，有4人因插管困难而失败，随即改行腹腔镜阑尾切除术后治疗成功。

　　失败是由于黏膜肿胀和阑尾管腔狭窄导致，研究团队认为，ERAT的成功率很大程度上取决于内镜医师的技术，尽管我们团队都是经验丰富的医生，但在面临插管困难时，缺乏ERAT指南仍然是主要问题。

　　《ERAT治疗急性阑尾炎：系统评价和荟萃分析》一文同样指出，ERAT总体安全、有效，但目前大多数研究都是在拥有高水平内镜医师的单中心进行的，结果可能无法推广。

　　适应证的把握也需要格外关注。郭学峰告诉“医学界”，对于是淋巴滤泡增生引起的阑尾管腔阻塞，ERAT治疗后还难以解决复发的问题。浙江大学医学院附属第一医院则发文提醒，如果发生急性阑尾炎，并已经发生复杂脓肿、穿孔等并发症的患者，需要马上进行手术把病变的阑尾切除，否则可能有致命的风险。

　　“除了医生需要学习，阑尾炎从传统的外科手术转成内镜下治疗，对医院内部就诊流程的管理转变也是一大考验，同时ERAT尚未纳入医保，自费也限制了技术的可及性。”郭学峰说，在中山六院，阑尾切除术也仍然是目前最常用的治疗方式，“一个晚上就可能要做到五、六台”。

　　但郭学峰同样认为，这些都只是“时间问题”，“就像阑尾切除术，从传统的开腹到腹腔镜微创阑尾切除，也普及了几十年。任何技术的发展都不是一蹴而就，但用最小的创伤解决患者的病痛，一定是医学发展永恒不变的目标。”

　　本文指导专家

　　郭学峰 主任医师

　　中山六院内镜中心兼内镜外科主任，主任医师，硕士生导师，医学博士，新加坡中央医院访问学者，中山大学医院管理处副处长；

　　广东省医疗安全协会副会长；

　　海峡两岸医药交流协会消化内镜分会委员；

　　研究方向：内镜下痔微创治疗、早期结直肠肿瘤发生机制、早期诊断及治疗技术的研究。近年来主持完成广东省自然科学项目1项，广东省科技项目1项，参与完成东莞市科技项目1项。曾获广东省科技进步奖一等奖（2012），先后在国内外学术期刊发表研究领域相关论文10余篇，其中高水平收录8篇。