中医治疗知情同意书

百年压制中医的舆情大势，非一日可转。达则兼善天下，穷则独善其身。法院只认证据，此书必备！

发表时间：2023年10月08日；

作者：芋头微波；

中医治疗知情同意书

患者姓名：                       性别：          

年龄：     岁                     联系电话：

曾患疾病或曾作手术：

目前慢性病：

疾病介绍及治疗建议：

本人因_________________不适或西医诊断为_________________________，需要在贵医疗机构进行服用汤药/针刺/艾灸/推拿正骨/拔罐/刮痧/敷贴等（请在所需治疗方式进行√)等中医治疗。我已确认将自身病症情况，以及现代医学检查内容完全告知或提供给了我的主管医师。

该医疗机构专业人员已告知我各种治疗的禁忌和注意事项如下：

没有任何一种疾病是不需要人体自愈力就能完全康复的，通过药物或非药物疗法，促进人体自愈机制的启动和优化，就能达到改善症状、缓和病情，乃至解除疾病的目的，中医称之为调和阴阳。疾病的发生发展往往是病理状态的诱发、持续，甚至是恶化、恶性循环。这种病理持续状态，中医称之为阴阳失衡。中医基于这个原理，应用中药、针灸、推拿、正骨、刮痧、拔罐、敷贴等方式，调和阴阳，改善症状，治疗疾病。

针刺治疗：是用已消毒的针具或针刀，以不同的手法刺入相关联的穴位或部位，刺激经络，推动气血循行，解除病变组织的功能紊乱、物理卡压和病理刺激，疏通调理机体，促进康复。

汤药治疗（含颗粒剂）：是根据中医理论与治疗原则对中药进行组合，以高温水煮的形式混合成药液，让药液进入人体，作用病灶，以达到改善、缓解或消除疾病症状反应，促进康复的治疗目的。

艾灸治疗：以隔物灸（姜、蒜等）、发泡灸、瘢痕灸、麦粒灸等形式针对病灶部位进行多种热力渗透，以达到刺激穴位，疏通经络，培补阳气，促进病灶新陈代谢、血液循环，进而改善、缓解或消除疾病症状，改善机体状态的目的。

推拿正骨：针对人体病变病灶，或引起病灶生理性改变的筋结部位或肌肉部位，以不同的治疗手法外力加诸于上述位置或者相关联穴位，对病灶组织进行疏通、松解、调理，解除神经血管的卡压和病理刺激，调整病变结构位置，改善气血循环。

拔罐刮痧：针对人体病变病灶及与此相关的经络穴位，以器具外力对上述部位穴位或皮肤表面进行刺激，对病灶组织进行疏通、松解、调理，解除神经血管的卡压和病理刺激，调整病变结构位置，改善气血循环。

敷贴治疗：针对人体病变病灶及与此相关的经络穴位，以中药粉混合姜汁或其他粘合剂外敷的形式，对病灶组织进行经络疏通、功能调理，调理气血，促进康复。

以上治疗方式的药方配伍、用药剂量、操作技巧、操作方式、操作部位、取穴、时长和刺激量等，由不同的中医师基于中医基础理论和学术观点，根据不同患者的疾病具体情况而定，会有所不同。

其他中医治疗方法不再举例，均应根据主管医师的专业治疗意见为准。

治疗潜在风险和对策：

医生告知我如下：服用汤药/针刺/艾灸/推拿正骨/拔罐/敷贴等，可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方法根据不同患者的情况有所不同。

●1.我理解任何治疗方式及治疗都存在医疗风险的可能。

●2.我理解因每个人的身体特性不同，服用任何药物都有可能产生副作用或者不良反应，包括且不限于轻度的恶心、皮疹等症状，到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

●3.我理解由于个人恐惧心理造成过度紧张或疲劳而晕针或断针。

●4.我理解因针刺、推拿、正骨、刮痧、拔罐中微小血管损伤而造成局部出血、皮下血肿、瘀斑。

●5.我理解有极小的几率因特异体质、人体解剖结构变异或者畸形造成神经、血管、筋膜、肌腱其至内脏损伤。

●6.我理解有极小的几率因高龄或骨质疏松患者在推拿或术后恢复时轻手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

●7.我理解有极小的几率胸背部针刺时因解剖结构异常造成气胸、血胸。

●8.我理解极小的几率出现针刺或艾灸后出现施治部位感染。

●9.我理解在针刺、正骨、推拿治疗之后，施术部位及相关联部位可能会出现一定的疼痛、红肿。

●10、我理解在艾灸、敷贴治疗之后，皮肤有可能会有轻微烫伤、破皮或水泡等皮肤轻微损伤，亦会有可能会出现口干、眼红、口腔溃疡等轻微上火反应。

●11、我理解使用汤药疗法的时候，为了确保疗效，医生会在严格辨证和对证治疗的情况下，使用超出药典规定的药方用量，或者其他有毒有害、十八反的中药。

●12.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：

1) 尽管绝大多数引起疾病的病理因素都是可以解除的，但仍有很少部分患者的上述病理因素因病变时间较长、部位较深、局部组织特性或周围有重要神经血管而无法达到预期治疗的目的。

2) 有些病例可能需要多次、多种上述方法治疗。

3) 中医的治疗效果因人、因病而异，有些患者中医治疗后很快就能够疼痛消失功能恢复，有些患者则需要较长时间才能取得疗效。治疗后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及患者康复、戒除不良工作生活方式等因素。治疗后在一定时期内可能需要遵医嘱和休息，包括且不限于清淡饮食，忌口发物、寒凉、肥甘滋腻、难消化、高盐、高糖的食物，早睡，调整心态平和等。若自觉按医师医嘱治疗1--3月后还没有较明显的改善，建议您更换主管医师或者去正规医院进行进一步的检查和诊断。

●13.我理解如果我患有以下及不限于高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、癌症、免疫系统疾病等慢性疾病，这些因素可能会造成治疗风险会加大，或者在治疗中，或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

●14.我理解治疗后如果我的不遵医嘱，生活或饮食的不良方式，剧烈或长期的情绪障碍等，可能影响治疗效果，甚至加重病情。

●15.若在上述中医治疗当中，出现紧急症状或疾病突发加重等情况，请及时去就近的正规医院急诊。 

●16.我理解如对医生隐瞒病情，或未能告知已知病情之全部，可引发严重后果。

患者知情选择

我的主管医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中主管医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名_______________                      

签名日期_______年______月______日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的直系亲属在此签名：

直系亲属签名_________  

与患者关系__________  

签名日期_______年______月______日

医生陈述：

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其他治疗方法，并解答了患者对于此次治疗的相关问题。

医生签名_____________________                

签名日期______年______月______日

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本文乃借鉴@中医妇儿林波 《中医就诊知情告知书》修改而成，特此鸣谢。

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