大量真实案例可以证明疗效吗？

伪科普总说：双盲是检验真理（病好了）的唯一标准，实践（病好了本身）不是检验真理的标准。

你先了解一下真实世界研究先，RWS才是未来的主流 ，RCT双盲的随机临床试验已经暴露很多问题了。

双盲不过是RCT随机对照试验设计里的一个可选项目，隶属于盲法，可以选不盲，单盲，双盲，三盲。
RCT试验中对照的重要性高于盲法的重要性。用双盲不代表试验可靠性高，不用双盲的证据也不见得比用了的证据说服力低。
第一，“破除对所谓“真实效果”的迷信”，以便建立对双盲的迷信？神话双盲就跟神话程序正义一样可笑。
第二，80%有效的标准张口就来，循证医学的理论给你这个标准背书吗？
第三，是看的见还是只看的懂试验设计？
第四，鼓吹双盲的，怎么不提双盲之上还有更严格的三盲呢？为什么在四种盲法设计里只选双盲？

————五、循证医学推崇的是随机对照试验至上吗？
不是。循证医学发展的初期（90年代）试图以研究设计（Study
design，如随机对照试验、队列研究、病例对照、个案报道等）来对证据质量进行简单的划分，于是有了「证据金字塔」（请搜相关图片，有样式繁多的衍生），不久的实践中就发现这样的划分是武断的，缺乏实践意义的，因为研究设计并不是证据质量的全部，影响证据质量的因素起码有几十种，而且加起来的效应可能已经大于研究设计本身。此外，证据质量也非证据水平的全貌，还有些其他的因素影响着证据的参考价值。
此外，高质量的随机对照试验在很多领域是无法做到的，例如：罕见病（病例太少难以同期对照），高死亡率疾病（伦理限制），大部分的外科手术（伦理限制），传统医学（受试者纳入标准难以制定、干预中有大量混杂因素等）。
因此，当代的循证医学，早已不再把「证据金字塔」作为重点，取而代之的是包含方方面面的证据分级体系。

————六、非随机对照试验的研究也可以很可靠吗？
有可能。在某些情况下，观察性研究的论证强度也可以大到高于随机对照试验的地步，甚至强大到没有必要再进行进一步的随机对照试验。
例如上世纪 40
年代的青霉素，刚面向临床就取得了难以置信的效果，经过治疗后的生存率、治愈率可以高于其他疗法几十倍至多。我们认为，如此大的效应量，不可能是任何系统误差能够导致的，这一定是疗效的显著。此时，对于青霉素抗感染疗效方面的观察性研究已经足以替代随机对照试验，给临床实践一个坚定的结论。这是效应量巨大使得观察性研究也足够可靠的例子。
还有其他情况，以后再展开。

————七、高质量随机对照试验的结果也可能不可靠吗？
有可能。一些因素也可以使高质量、多中心的随机对照试验的参考价值严重削弱。
例如几年前爆发甲型 H5N1
禽流感时，专家推荐使用达菲作为预防和治疗的药物，但是同时也提示此推荐的证据依据是低级别的。你可能会觉得奇怪，达菲是是经过了多项极高质量的国际多中心双盲随机对照试验的论证的，为什么证据级别会低呢？因为，达菲的临床试验是在人类季节性流感的人群中进行的，H5N1
型和普通的流感是类似但不同的亚类，达菲作用机制可能对 H5N1 有效，但没有直接证据来证明这一点。如果此时达菲紧急用于人感染 H5N1
禽流感的治疗，并且统计出治愈率较高，事后再与没有使用达菲的病例进行结果比较，即便没有专门设立同期的对照组，没有随机没有双盲，其论证强度也可能会高于达菲此前的随机对照试验。这就是证据的间接性削弱证据的强度的例子。
还有很多因素其他，会影响我们对证据级别的评判。而到了实际决策时，还需要考虑利弊权衡等更多的方面。以后的专栏再来分享。

偶尔能治愈，常常去帮助，总是在安慰。——特鲁多

另外，补充一下，按BBC纪录片《放弃药物的（儿科）医生》里的说法，以及后来搜索到的其他新闻，帕罗西汀这种抗抑郁药的儿童自杀率数据反而增加其实在原始实验中也有，制药公司灌水2万页把数据遮盖起来了~~https://www.jksb.com.cn/html/supervision/exposure/2015/0924/51593.html

后来为了这个药和其他一些药遮盖数据的问题，FDA罚款30亿美元。

怎么发现的，其他国家，如芬兰重新投资做双盲发现的……但是已经过了10多年了。

为啥能遮盖数据成功？因为FDA采用了外包机制，负责审核的专家是临时工~~制药公司承诺事后给相关学校一笔学术捐款，由相应的专家决策怎么花，给谁开多少工资，包括给自己开多少钱……

https://www.sciencemag.org/news/2018/07/hidden-conflicts-pharma-payments-fda-advisers-after-drug-approvals-spark-ethical

这个问题Science有报道过……因为千人大样本随机双盲平均需要3000万美元，所以小制药厂做不起，能做得起的大制药厂为了避免亏损，是有充足经费去通过学术捐款让FDA外包专家遮盖数据的。

因此，除了完全边界条件不可知导致的双盲结论不确定外，其实双盲过程是否通过上万页论文灌水遮盖关键数据，对普通人来说同样是不可知的，致死率提高这样的数据遮盖都要过十几年才能发现，如果过了20多年，可能都过了最大追诉期不用承担责任了~~

个人认为双盲实验的结论如果是古巴搞出来的，本来在全公有制条件下，就不打算作假，又在出口时被欧美国家重做一遍，那可信度还算高一点，最多就是完全边界条件不可知带来的不确定性；

如果是欧美大制药厂投资搞的……既然都得过十多年才能发现严重的人为致死率数据遮盖，可信度就更低了。

补充：最近在知乎也看到过一种设想，是用AI无监督学习对脉诊波形图进行一致性分类……AI自己通过神经网络自学习后认为是一类的，再找真人医生望闻问后开药，吃不同的药方评估好转率（也是真实世界，当然非要搞多臂盲法实验，一组安慰剂带一堆药也行）。


然后用好转率较高的药方对应的古代病性，如心阳虚，心气虚，心血虚去讲脉诊波形图定义为相应的病性（红外线设备下看心的各种虚未必能精确分类）。如此就可以同时完成脉诊标准化研究和药物好转率研究。

1、统计学同样可以带来“统计学”的迷信，譬如急性单纯性阑尾炎切除，99.X%好转（个别失败，对麻醉剂过敏了？没细说），只用抗生素72.7%好转且一年不复发：news.medlive.cn/gi/info-progress/show-81023_137.html

于是得出结论，切除是治阑尾炎的最优方案……问题另外有动物实验发现，阑尾是益生菌庇护站，还和某种免疫细胞的产生有关系：history.sina.com.cn/xz/2014-04-11/142387365.shtml

能不切应该不切啊~~

类似的，还有耳石眩晕症，切除前庭神经节100%好转，艾普利俯卧拍打法30多个人的实验里90%好转，艾普利被诬告非法行医（不知道是不是俯卧拍打法没法双盲啊？如何让一个人以为自己被拍打了实际没拍打？），199X年吃官司打到2001年才平反……切除前庭神经节会导致永久性平衡能力下降啊。

甚至口罩历史上还有大楼内的学生戴口罩前后疫苗感染率差异p值到不了0.05的实验（据说是揉眼等其他因素无法避免），最后都无法证明口罩有效~~

2、双盲并不要求实验组80%有效！双盲要求的是实验组若干症状好转率，与对照组若干症状好转率，经过统计学软件计算，p值小于0.05，即该事件偶然发生率小于5%，即可过。

典型的例子，女用伟哥1247人双盲实验，实验组25%好转，对照组17%好转，就过了：
www.xinhuanet.com/2019-06/25/c_1124667327.htm

所以过双盲的药等于80%好转的药也是误导~~实际上过双盲的药在计数效率差异上只多8%净好转率的药完全有可能，而且这一点是不需要在说明书上标注的。

像帕罗西汀对儿童抑郁症患者提高自杀率（对65岁老人降低自杀率）：http://paper.chinaso.com/detail/20150925/1000200032863821443164278248352226_1.html

SSRI五羟色胺再摄入抑制剂公开的实验里结论有效的是93%，合并FDA只备案不公开的，结论是有效的实验就51%：
m.guancha.cn/DruinBurch/2020_02_22_537737.shtml

当初是用年龄段在哪个年龄的人做双盲过的也不用标注。

双盲过程中边界条件不一致结论就可能完全相反，如I代抗癌靶向药易瑞沙在美国过不了双盲，在日本就能过~~因为对亚裔女性非吸烟者有更好的好转率。这种是基因差异导致边界条件不同。这个也不用标注。

搞笑。
这篇文章不就是鼓吹双盲凌驾于实践之上，双盲才是唯一金标准？
说完洋地黄实验，就来个大数据不如双盲，实际上确认客观案例事实，重新建立因果才是最重要的，不是说双盲不过洋地黄就没用了，实际的缓解案例都拿一句安慰剂效应盖过去？这跟题太难所以我说这题不存在有什么区别？
我举食盐的例子，就是说明统计药效不只有双盲一种，如果双盲和其他统计产生矛盾和不一致的地方，永远是双盲最高，理论至上？
随机多中心大数据实验，不也是统计学？长期观察和统计，怎么，只有双盲配当标准，配当证据？
另外，别给我盖反双盲的名号，反对拿双盲当唯一标准≠排斥双盲，而是把双盲视为药物的开始，一个统计证据，而不是结束和唯一标准。拿双盲当盖棺定论就是医学小白鼠，每年过双盲又被淘汰的药那么多呢，谁傻谁试新药