专家怒了:痔疮“微创”手术到处被滥用,严重者可致死

PPH等吻合器痔切除术被冠以微创、无痛、安全、恢复快等各种吸引眼球的词用来宣传,部分医院和医生甚至只做PPH手术。但实际上它在国外被谨慎应用,严格把控适应症,减少并发症的发生。

撰文 | 汪航

“痔疮用什么方法治疗,传统还是微创?”这是中日友好医院肛肠中心主任王晏美在门诊遇到最多的一个问题,也是他最不愿意回答的问题。

他在个人微信公众号“菊课堂在线”中写道,这实在就是个伪命题,“翻遍医学书,我们找不到什么是痔疮的传统疗法,什么又是痔疮的微创疗法……一个方法,我们评价它的优劣,不能单纯从是否微创考虑,而要从疗效和副作用两个方面来考量。”

在王晏美看来,虽然微创代表着外科的发展方向,但对于痔疮而言,以吻合器为代表的微创手术并没有给患者带来多少益处,相反,在很多方面还不如传统方法好。为此,他曾多次公开批评痔疮微创手术——是偷工减料的代名词,是技术水平差的遮羞布,是过度手术的引诱剂,是快速复发与高危后遗症的代表者。

多名肛肠科医生向“医学界”表示,痔疮手术的“微创”之争一直存在。和王晏美观点不同的是,有部分医生推崇痔疮微创手术,认为其安全、恢复快、痛苦少,因此在临床中应用率较高。还有医疗机构直接以“肛肠微创医院”命名,以此吸引痔疮等肛周疾病患者。

一项在医生中尚且存在争议的痔疮手术,为何会被大肆宣传?另一个更深层次的问题是,以“微创”命名的一系列外科手术,是万能的吗?

并发症多,医生审慎使用

痔疮分为内痔、外痔和混合痔。在我国,痔疮是肛肠疾病中发病率最高的疾病,达50.28%以上。据不完全统计,全国痔疮人群或达5亿人,相当于每3个人中就有一个人得痔疮。

患者多了,对治疗的需求变得更加迫切。深圳市第三人民医院肠胃外科副主任医师陶红光在门诊发现,随着饮食及生活习惯的改变,18岁以下的痔疮患者越来越多,还有大量的患者是冲着“痔疮微创”手术去医院的。

以吻合器为代表的痔疮微创手术包括吻合器痔环切术(PPH)、选择性痔上黏膜环切钉合肛垫上提术(TST)等方式。痔疮微创术在网上被称为“痔疮患者的最佳选择”,理由是“微创手术出血少、痛苦小,手术时间短,几乎无需住院,随治随走,特殊情况也只需住院1~3天,术后并发症少,恢复快。”

这一评价也出现在了黑龙江、河南等地的肛肠专科医院中。“医学界”梳理发现,在将微创手术与其他手术进行对比时,这些医院会突出微创的优势,并在介绍传统手术时只写缺点,称传统手术“操作简单,适用症范围广,但术后并发症偏多,术后恢复期会很疼”。

一家专科医院解释称,“因为传统切割手术的手术切口是开放的,术后可能出现创面渗血、创面皮桥的坏死,甚至肛门狭窄;还伴有疼痛,且比较明显,因为肛周创面比较多,刺激导致的疼痛比较明显。”按此说法,痔疮患者自然会排斥传统手术。

不过,包括陶红光在内的多名医生告诉“医学界”,这一说法过于片面,有引导患者就医之嫌。以PPH为例,陶红光说,它确实具有疼痛轻、住院和手术时间更短、恢复快等优势,但也与大出血、直肠狭窄、直肠阴道瘘、肠漏、盆腔脓肿及脓毒血症等严重并发症密切相关,“临床中甚至出现过死亡等重大并发症的情况。”

作为一种发源自美国的手术方式,PPH在23年前进入中国,它是一种利用特制的“痔切除吻合器”环形切除痔上粘膜和粘膜下层组织,同时对远近段粘膜进行吻合来治疗内痔的手术方式。公开报道显示,我国首例PPH手术于2000年由复旦大学附属中山医院内镜中心主任姚庆礼完成。

随着“微创”理念的普及,以PPH为代表的手术方式迅速推广和应用,其安全性也逐渐得到广泛重视。

一项系统综述曾回顾了包括14232例患者在内的784篇文章,发现吻合器痔切除术的总并发症发生率介于3.3%~81%,其中有5例死亡。德国一项涉及1100多例的多中心报道显示,PPH并发症包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等,直肠狭窄最为常见。

中文世界里,以“PPH”、“并发症”为关键词在知网检索后发现,有超过2000篇论文讨论了这一技术所带来的后遗症及如何避免、处理问题。小红书、微博等社交平台上的患者自述同样显示,PPH所产生的各种后遗症问题令人困扰,有些患者肛门结构遭到永久性破坏,造成终身残疾。

陶红光也曾遇到过一些出现严重并发症后转院过来的病例,他的体会是,仍有一些医院和极少数医生滥用PPH技术,“我们科每月的100多例痔疮手术中,PPH不会超过5例,也是严格把控适应症和明确告知患者后才使用的”。

陶红光强调,这一手术仍存在很大争议,多数肛肠外科医生都对其持“审慎使用”的态度。

传统还是微创?

对于痔疮治疗而言,《中国痔病诊疗指南(2020)》(以下简称“指南”)明确表明,大部分痔病并不建议手术治疗,而是优先采用保守治疗,即便保守治疗无效,也可以先用门诊内痔套扎,结扎,注射等方法处理,不需要做手术切除。

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“指南”中的痔疮诊疗流程

“痔疮无法根治,只有保守治疗和器械治疗没有取得满意结果的部分患者,或是外痔比较大、经常出现肿胀、疼痛、瘙痒及异物感和有较大的血栓性外痔患者,才考虑手术。”陶红光介绍,根据类型和分期不同,手术治疗的方式也有区别,传统手术仍是主流方式。

烟台白石肛肠医院院长林林向“医学界”介绍,传统的痔切除方法采用的主要是外剥内扎术,分为开放式和闭合式两种手术类型,其最具代表性的术式为Milli-gan-Morgan手术(创面开放式)和Ferguson手术(创面闭合式)。指南认为,该方法治疗效果明确,成功率较高,仍然是III~IV度痔患者的首选手术疗法和“金标准术式”。

而在关于吻合器痔切除术(含PPH)相关的描述中,指南提到,对于寻求较少痛苦的痔患者,吻合器痔切除术可作为痔切除术的替代疗法之一,但在计划实施吻合器痔切除术前,医师应告知患者,虽然其短期效益较高,但该手术具有较高的复发率和脱垂风险。对于有贫血、长期有痔危险因素的老年患者,更不建议采用吻合器痔切除术治疗。

究其原因,除了并发症和后遗症较多外,林林解释了PPH背后的手术原理:PPH等吻合器痔切除术不直接切除痔疮,而是把直肠黏膜环形切除后再用吻合器吻合,后将脱垂的痔疮往肛内提拉。

通俗来讲,痔疮是病理组织,传统痔切除法是切除病变的痔疮,而PPH手术是切除正常的直肠黏膜,然后将脱出的缸垫上提,即便拉进去也还是病理组织,仍有脱垂和出血风险。有研究表明,年轻人做PPH出现吻合口狭窄的概率比老年人更高。

林林认为,选择痔疮手术时要因人而异。“比如一个脱出型的痔,平时在肛门里,大便时才出来,而且痔核面积非常大,那么微创的方式就会更利于修复。如果痔疮出现出血、疼痛、大便障碍等情况,一定要和医生充分交流,并不是所有人都只能用一种手术。”

不过,王晏美对PPH手术的反对更为强硬。他曾与患者在线问诊时表示,“PPH的问题根本不用讨论,唯一能告诫大家的是远离,很多患者事后出现问题才找到我,我会尽力帮助修复。”

在他晒出的这部分病例中,一位68岁的男性患者称,自己曾在某医院消化内科做了肠黏膜环扎手术,但痔核仍出血,后又做了PPH痔疮手术,术后仍未好转,反而出现尿潴留、肛门坠痛,“每天坐立不安,精神崩溃,痛不欲生。”

王晏美在微博中回复:严重的混合痔根本就不适用(PPH),人得的痔疮90%是混合痔,外剥内扎+经验或辅以注射、套扎,没有搞不定的,也是最好的选择。

虽然争议巨大,但并不是所有人都不适用于PPH手术。2005年,中华医学会外科学分会肛肠外科学制定的《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》中明确指出:环状脱垂的III、Ⅳ度内痔,反复出血的II度内痔以及导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂是PPH的适应症。

不过,这一划分仍然在医生间存在分歧。公开资料显示,王晏美认为IV度内痔不是PPH的适应症,只有Ⅱ、Ⅲ期才适用;中山大学附属第六医院大外科主任、肛肠外科主任任东林认为,理想的适应症为III度痔无肛缘皮赘者。

陶红光则表示,环状脱垂性内痔及混合痔,特别是合并肛垫明显下移的患者,才可以考虑使用PPH,他同时强调,“这类手术国外也是谨慎应用,因为效果存疑,即便决定做,也要严格把控适应症,精准切除,以减少并发症的发生。”

“微创”是万能的吗?

尽管专家们对PPH持谨慎态度,但仍有大量患者在听到这一手术名称后,不顾痔疮分期和适应症范围,主动找到医生开展该手术。陶红光就碰到过不少这样的患者,他分析,或与“微创”二字有关。

在他看来,微创外科理念现在深入人心,不仅是医务工作者,患者也对微创的要求非常迫切,“手术方式在朝创伤小、疼痛轻、恢复快的方向改进,对患者造成的疼痛轻,手术和住院时间相对较短,所以患者对微创的满意度也比较高。”

林林也表示,无论是传统手术还是微创手术,都是为了缩小疼痛区的创面,给患者造成更小的痛苦,“微创理念应该植入医生心中。”

事实上,在PPH等吻合器痔切除术早期进入中国时,它就被冠以微创、无痛、安全、恢复快等各种吸引眼球的词来宣传,部分医院和医生甚至只做PPH手术。但问题是,PPH真的是严格意义上的“微创”吗?

陶红光给出了否定的答案。他认为微创手术是指采用一切可能手段,把手术对人体的创伤控制在较小范围,疼痛轻、恢复快,按使用工具可分为腔镜外科技术、内镜技术、介入技术,“而PPH只是通过特殊器械切除痔上粘膜一圈,是环状脱垂性内痔切除的一种方法,不算严格意义上的微创手术。”

王晏美的回答更为直接,他认为PPH抹黑了“微创”二字。2021年12月,他在微博中表示,外科微创是正道,但过度强调肛周疾病微创,是乱贴标签,是搭车粉饰,是广告宣传,是掩盖技术不足,“天天宣传微创的有两种情况,一种是不会做痔疮手术,另一种是获客手段。”

“做到微创是傻子都能干的事,不手术不是最微创吗?微创如果是用降低疗效做代价,这种微创就是倒退,是骗术。更何况有些所谓的微创技术,表面看上去是微创,深度的伤害在里边。”王晏美公开提醒,人们都喜欢体验感好的就医经历,但不要被这些所谓的“微创”带沟里。

而从直肠阴道瘘、持续性肛门痛等严重并发症来看,有医生甚至称PPH为“巨创手术”。美国著名肛肠外科专家Golideberg有句著名的评价语,他说自从有痔疮手术以来,没有因为混合痔手术并发症的死亡患者,而有了PPH手术以后,有不止一例的痔疮手术后死亡病例。

事实上,除了痔疮手术外,“微创”在多个疾病治疗领域同样存在争议。妇科肿瘤方面,从子宫内膜癌、子宫颈癌到卵巢癌,关于微创手术的各种报道和临床研究层出不穷,微创手术也越来越多地应用于临床。

不过,发表于2018年《新英格兰医学杂志》的子宫颈癌腹腔镜手术路径研究结果提示,与开腹子宫颈癌根治术相比,在早期子宫颈癌患者中实施微创根治术可导致复发和死亡的风险增加,从而颠覆了手术路径不影响妇科癌症生存结果的观念,使得微创手术在妇科肿瘤中的应用受到质疑。

肺癌治疗领域更是如此,当很多医生停留在“切口小”和“少打洞”的传统微创层面时,复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授提出肺癌“全面微创治疗3.0”概念,不以切口大小作为标准,而是为病人选择合适的手术和切口,保留正常的肺组织和淋巴结,在尽可能短的时间内完成手术,平衡切口、器官和系统损伤。

这一观念正在外科领域形成共识。陶红光表示,无论是肛周疾病还是其他外科疾病,都要客观评价微创手术的效果和安全性,“微创更应该是种高级理念,将它融入手术方法的选择和使用中会让患者最大限度获益。”

指导专家

陶红光 深圳市第三人民医院肠胃外科副主任医师

林   林 烟台白石肛肠医院院长

资料来源

[1]中国痔病诊疗指南(2020)[J].结直肠肛门外科,2020,26(05):519-533.DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2020.05.001.

[2]《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》修订[J].中华胃肠外科杂志,2005(04):342.

[3]PORRETT L J,PORRETT J K,HO Y H.Documented complications of staple hemorrhoidopexy:a systematic review[J].IntSurg,2015,100(1):44-57.

[4]LAI H J,JAO S W,SU C C,et al.Stapled hemorrhoidectomy versus conventional excision hemorrhoidectomy for acute hemorrhoidal crisis[J].J Gastrointest Surg,2007,11(12):1654-1661.

[5]再论痔疮治疗的微创与传统之争:菊课堂在线

https://mp.weixin.qq.com/s/LK38wSXFaQSUE0TpnLVmaQ

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