我们该如何补铁（1）？

铁元素是人体健康所必需的。

此前的《你需要补铁吗？》讨论了缺铁的危害性。

比如：

婴幼儿、青少年缺铁会影响脑与智力发育，

缺铁增加心衰死亡，补铁可以降低心衰患者的住院率，病死率；

缺铁可能影响智力发育

然而，该如何补铁呢？

缺铁才需要补铁。如何判断缺铁呢？看铁代谢指标吗？

现有的常用铁代谢指标包括：

血清铁蛋白

血清铁

血清转铁蛋白

这3个指标都必须抽静脉血做检验，指尖（或足底血）检验不可靠。而且，食物铁吸收会影响血清铁的数值，所以必须空腹抽血。

铁蛋白是一个对缺铁很特异的检验指标。即铁蛋白数值越低，越肯定缺铁。

但是，炎症等因素也可以升高铁蛋白，所以有些病人铁蛋白数值偏高也可能存在缺铁。这就需要参考转铁蛋白饱和度等。

转铁蛋白饱和度=血清铁÷总铁结合力×100%。

转铁蛋白浓度(mg/dL)乘以1.389等于总铁结合力(μg/dL)

大多数情况下，根据铁蛋白、转铁蛋白饱和度就可以判断是否缺铁。

但是，当临床高度怀疑缺铁时，不应单纯根据检验结果属于“不缺铁范畴”而否定补铁的必要性。

对于贫血患者，如补铁治疗后，患者的血色素改善，症状改善则可以肯定存在缺铁。

要综合考虑检验结果做判断

一，普通成年人的缺铁阈值？

当普通成年人的铁蛋白低于什么数值算缺铁？

不同学术组织有不同看法，笔者参考美国胃肠病学会在2020年的缺铁性贫血指南，即当铁蛋白＜45ng/mL [1]，即可确诊存在缺铁。

很多组织把阈值定在30ng/mL，即＜30ng/mL算缺铁。但可能会漏诊部分老年人、慢性病患者等。

这是因为，很多慢性病患者的铁蛋白数值会增高。而这种增高跟体内铁的真实蓄积状态无关。

已有的研究证实，如以骨髓可染色铁为金标准，那么＜30ng/mL对缺铁的诊断的敏感性为90%-92%，特异性为75%-98%。

提高到45ng/mL则可以增加诊断缺铁的敏感性（即减少漏诊缺铁），但会降低其特异性。

考虑到补铁治疗的安全性与收益，适当增加对缺铁诊断的敏感性，容忍诊断的特异性下降是可以接受的 [1]。这也是美国胃肠病学会的依据。

如果存在小细胞低色素贫血，而铁蛋白数值≥45ng/mL，仍高度怀疑有缺铁；则可以看转铁蛋白饱和度是否＜20%。如转铁蛋白饱和度＜20%，也可以肯定存在缺铁。

不过，如果近期有补铁，或者有溶血反应，则也可能引起转铁蛋白饱和度虚假增高（升高血清铁数值所致）。所以，为确保转铁蛋白饱和度的可靠性，应确保早晨空腹测血清铁。

如果存在疑似溶血反应，临床高度怀疑缺铁（不可解释的小细胞低色素贫血），而铁蛋白、转铁蛋白饱和度都可能出现虚假偏高。那也可以尝试静脉补铁来观察反应。如静脉补铁能让血色素上升，也说明存在缺铁。

这类病人诊断“炎症性贫血”或者“慢性病贫血”可能更为适宜。因为健康成年人的常规铁代谢的缺铁阈值提示其不缺铁。（慢性病贫血主题将单独讨论）

口服补铁时，不宜每天多次口服

二，常规的口服补铁

对于没有胃肠疾病者，通常会尝试口服补铁。

不建议使用肠溶或缓释胶囊，这些制剂在肠道很远端才释放出铁。

但铁是通过位于十二指肠和空肠上段的二价金属离子转运蛋白1( DMT1)被肠黏膜细胞吸收。因此，肠溶或缓释胶囊的铁剂很难被吸收。

成年人通常予以隔日一次性口服给药，更易执行的合理服药方案为：每周一、三、五服药（或者二、四、六）。

其理由如下：

一项2015年的研究纳入了54例缺铁女性，评估了每日口服铁剂的疗效并得出了很有意思的结果：每日多次给予铁剂可能反而会使铁吸收减少[2]。

在2017年的一项试验中，40例女性被随机分组接受一日1次口服铁剂(60mg FeSO4)、持续14日，或隔日1次、持续28日(相同的累积剂量)，结果显示隔日给药的铁吸收情况更好(总共为131mg vs 175mg)[3]。

实际上，之所以不能一天内多次给药，是因为铁吸收后会引起铁调素增高，从而抑制胃肠道对铁的进一步吸收。所以，1天内多次服铁剂是不合理的。

基于目前的口服补铁研究，我们推荐隔天一次性口服补铁的方法补铁[4-6]。

为确保口服补铁效果，应确保空腹服用。即餐前至少1小时，餐后至少2小时，除清水外，不跟其他同服。

虽然通过口服补铁治疗来完全改善贫血可能只需要6-8周，但补足铁储备则需要长达6个月。

不过有些病人可能不能耐受口服补铁，或者补铁效果不佳。那么静脉补铁是值得考虑的选择。这将下一篇讨论。

参考资料：

1，《AGA Clinical Practice Guidelines on the Gastrointestinal Evaluation of Iron Deficiency Anemia》2020年版

2，Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood 2015; 126:1981.

3，Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, et al. Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: two open-label, randomised controlled trials. Lancet Haematol 2017; 4:e524.

4，Schrier SL. So you know how to treat iron deficiency anemia. Blood 2015; 126:1971.

5，Auerbach M, Schrier S. Treatment of iron deficiency is getting trendy. Lancet Haematol 2017; 4:e500.

6，Nicole U Stoffel , Christophe Zeder ，et al. Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women.Haematologica. 2020 May;105(5):1232-1239.doi: 10.3324/haematol.2019.220830.Epub 2019 Aug 14.