最毒的“止痛药”

过去十几年,美国因药物过量致死的人数超过了毒品。在铁锈带一个个被时代抛弃的城市里,止痛药奥施康定成为地下“货币”。有人因它暴富,有人为它丧命,本该缓解人们病痛的药物,却成了地狱的引路石。

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萨克勒三兄弟

1913年,亚瑟·萨克勒,出生在纽约布鲁克林,他的父母是犹太移民,以开杂货铺为生,在异国他乡站稳脚跟后,亚瑟的两个兄弟莫蒂默和雷蒙德先后降生。

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萨克勒三兄弟

成年后,萨克勒三兄弟都选择了医学。亚瑟·萨克勒专攻精神病领域,医学院毕业后,他在纽约做精神科医生,任职期间写了150多篇精神病学论文。

亚瑟亲历了二战后医学突飞猛进的大发展期,各种改变生命进程的抗生素和疫苗都被研发出来。与之不相配的,是落后、乏味的医药广告,亚瑟·萨克勒看到了其中巨大的机会。他在三十多岁的时候加入了一家叫“威廉·道格拉斯·麦克亚当斯”的名不见经传的医药广告公司。

1951年,39岁的亚瑟遇到了人生中最重要的客户——当时世界最大的维他命C生产商查尔斯·辉瑞公司。

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辉瑞公司

1849年,查尔斯·费泽创立了查尔斯·辉瑞公司,主业是生产化工产品。南北战争时期,查尔斯·辉瑞向北军提供了大量药品,发了一笔“横财”,从此把药物也纳进了经营范围。

1928年,人类发现青霉素,查尔斯·辉瑞开始生产抗生素,其后逐渐把经营重心转移到抗生素领域,并借此在二战时实现了企业扩张。

1951年,查尔斯·辉瑞成功研发了广谱抗生素土霉素,实验证明,它对包括肺炎在内的50多种疾病都有效。亚瑟·萨克勒对辉瑞的销售总监说,“只要给我足够多的预算,我能让查尔斯·辉瑞的名字无医不知。”

辉瑞动心了,他们给了亚瑟前所未有的预算,一场铺天盖地的广告攻势开始了。

亚瑟的目的,是让医生随处可见这种药。

他在医学杂志投放大幅彩色广告,雇佣文案写了几千封明信片,寄给全美国的家庭医生、儿科医生甚至外科医生。他还在发信地址上“动手脚”,让其看起来是从世界各地寄来的,“土霉素治好了马耳他的产乳热”、“土霉素治好了澳州寇热”。

明信片寄出后,销售人员踏破了医院的门槛,亚瑟要确保每个开过药物处方的医生都收到宣传材料,他还在医生都会订阅的《美国医学会杂志》里塞进了8页的小册子《辉瑞药谱》。

一番现代营销操作,加上药物本身的疗效,土霉素在1952年的销售额达到了4500万美元,查尔斯·辉瑞的名声也跟着出了圈,把业务扩展到了13个国家,并正式更名为辉瑞。

这次辉瑞的成功,也为它四十年后“万艾可”(一种男人药)的上市奠定了基础——这款每秒钟就有四粒被服用的药物,使其成为美国最大的药企。

凭借土霉素的一战成名,亚瑟·萨克勒开创了现代医药广告的先河,他买下了自己任职的威廉·道格拉斯·麦克亚当斯公司,当了老板。后来三兄弟还买下了一家销售防腐剂、通便剂和耳垢清除剂为主的药品公司——普渡·弗雷德里克制药公司。

普渡制药成立于1892年,经营上一直中规中矩,亚瑟·萨克勒想要点石成金,用自己的新模式造个巨头。

1963年,亚瑟获得了销售一种名为“安定”的新型镇定剂的许可。

他再次发挥他的营销天才,让销售员带着免费样品跟医生混个脸熟,然后在各大医学会议设置展台,当然还有医学期刊的全彩广告。

在对公众的宣传上,亚瑟首先选择对广大母亲“下手”,因为安定的广告是“缓解疼痛、舒缓压力”,一旦孩子生病或是哪里不适,最紧张的肯定是母亲。

其实,对医生来说更是如此,亚瑟知道,每个医生都会遇到因各种原因焦虑不堪的病人,“医生,我难以入睡”、“大夫,我儿子去当兵了”等等,而安定就是要通过反反复复的广告,让医生和公众相信,“这个药绝对能让患者平静下来,虽然一小部分人会有点儿上瘾,但药是有效的……”,最后还要再加上一句话,“只需一粒就能解决任何难症。”

亚瑟再次大获成功,安定超越了土霉素,成为制药业第一个销售过亿的药品,后来又成为第一个销售达到10亿美元的药品。

直到1970年代,人们才发现安定会让人上瘾,甚至在街头交易里也有安定的影子,它的生产商罗氏公司,被指控没有对该药的成瘾性发出应有的警示。

此后,亚瑟·萨克勒醉心于艺术领域,摇身一变为世界顶级收藏家,他一边继续资助医学教育,创办《医学论坛报》,笼络医生资源为己所用,一边捐助世界各地的博物馆、美术馆,把自己的名字跟名画、大师、学校绑在一起,但他最大的“作品”,还是用直销和密集广告催生了医药广告业。

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亚瑟·萨克勒

1987年5月,73岁的亚瑟·萨克勒因心脏病去世,可他的故事并没有结束。

九年后,他成为首批入选医疗广告名人堂的5位候选人之一,普渡制药则用他留下的现代医药广告营销策略,推出了一种新型阿片类止痛药——奥施康定。

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“不上瘾”

在主角奥施康定出场前,我们先来聊聊阿片类药物的起源。

人类种植罂粟的历史,可以追溯到两河流域农业文明形成之时,生活在西亚的亚述人发明了把罂粟切开抽取鸦片汁液的方法,而苏美尔人用来表示罂粟的象形文字,翻译过来就是“欢乐草”。

古埃及城市底比斯,曾是罂粟生产中心,那里的人把鸦片制成药物,后来经阿拉伯商人之手,这种药传遍世界,除了减轻痛苦和悲伤的疗效外,人们也发现了它致命的毒性。

19世纪初,德国药剂师弗雷德里希·瑟图纳,从鸦片中分离出一种催眠成分,能直接作用于中枢神经系统,改变人体对疼痛的感觉,他以希腊神话里梦境和睡眠之神摩耳甫斯将其命名为吗啡,与吸食鸦片相比,吗啡对疼痛的抑制更有效。

整个19世纪,全世界爆发了300多场战争,光是在美国内战中,就留下了数万名受伤后吗啡成瘾的士兵,以及遍布各州的罂粟种植园。

1853年,苏格兰医生亚历山大·伍德发明了皮下注射器针头,大幅提高了给药剂量的精确度。

包括伍德在内的很多医生都认为,针头会消除患者服药的欲望,但伍德的妻子亲身证明这个理论不成立,她自己成了有记录以来,第一个注射阿片制剂过量致死的人。

吗啡出现后,抽鸦片的人少了,含有吗啡的专利药销量开始大增,各地医生也在寻找所谓“不会上瘾”的吗啡。

1874年,英国医生奥尔德·赖特把吗啡与醋酸酐加热,得到了二乙酰吗啡。在试验中注射到小白兔体内后,出现了惊恐、渴睡、瞳孔放大、流大量口水及欲吐的迹象,还伴有心跳减弱等症状,赖特停止了研究。

1897年,德国拜耳实验室的化学家德雷泽,再次合成了二乙酰吗啡,经过人体测试,拜耳的工作人员形容自己有“英雄般”的感觉,于是就以德语“英雄(heroic)”为其命名,音译过来就是“海洛因”

是的,今天贩卖50克就能判死刑的海洛因,最初被人们认为是不会上瘾、当作治疗咳嗽的药片出售的。

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拜耳广告

那个年代,结核病日益流行,医生手里没有啥特效药,所以拜耳公司为海洛因设计的广告语就是“不会上瘾的口服止咳药”。

但是,上瘾的病例日益增多,舆论沸腾下,政府立法对阿片类药物加以管制,逮捕给瘾君子开阿片类药物的医生,很快,没人再敢以身试法了,海洛因成了黑手党牟取暴利的“商品”,以及催生了墨西哥、哥伦比亚等地的亡命毒枭。

海洛因的医用故事完结后,美国医生度过了对止痛类药物矫枉过正的几十年,即使遇到深受疼痛折磨的患者,也不会轻易服用阿片类药物,成瘾者被社会文化塑造成了异类。

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疼痛或上瘾

1970年代,英国护士桑德斯,开办了一家临终关怀医院。在日常工作中,桑德斯接触了大量被疼痛折磨得死去活来的病人,她开始思考这样一个问题:

“不能为了不上瘾而摧毁病人的人格,如果人之将死,让其有尊严地离去不是比防止上瘾更重要的事吗?”

在她的临终关怀医院里,晚期癌症患者可以获得阿片类药物的治疗,无论他们是否感到疼痛,桑德斯也因此被女王封爵。

桑德斯的探索影响了医学界对疼痛的看法,世界卫生组织出版了一本书,用超过20种语言解释了疼痛治疗的步骤,还宣称摆脱疼痛是一项基本人权。

1972年,普渡制药下属的NAPP制药公司,开发出了一款定时缓释的吗啡药片,并被用于治疗临终病。

1984年,在NAPP的基础上,普渡制药发布了吗啡缓释片美施康定,该药主要用于癌症患者和术后患者。

医学的进步延长了癌症患者的生命,在这几个月至数年的生存期中,患者要承受治疗带来的疼痛,而美施康定就是响应桑德斯和世卫组织号召的“新药”。

1989年的一天,盐湖城圣十字医院进行了一场肺部手术,患者名叫多萝西。手术进行中,医生在多萝西的背部插入了硬膜外导管,并持续注射小剂量的阿片止痛药,之前此类药物一般用于孕妇分娩时。

手术结束后,多萝西的表现让医生们大为震惊,她完全不像典型的术后病人那样虚弱无力,而是自己站起来举手要了一杯咖啡,当时所有的医生护士都在旁边观察她喝咖啡,“没有恶心,意识也很清醒。”

这个手术可以说是美国疼痛治疗的里程碑事件,阿片类药物不再被看作洪水猛兽,通过制药公司的创新,定时释放的药物可以持续缓解疼痛。

医生们在面对晚期或术后患者时,也不必再承受巨大的心理压力,他们能提供的从安慰变成了真正的“希望”。

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此后,医学界对阿片类药物的观点再次翻转:“既然阿片类药物能开给晚期癌症患者,那也可以治疗深受慢性疼痛所累的患者。”

八十年代末,医学杂志《疼痛》发表了一篇著名的论文,被称为“阿片类药物治疗慢性疼痛的独立宣言”。

该论文指出:“通过对使用阿片类止痛药的38例癌症病人情况调研,只有两人出现成瘾问题,而且他们还都有吸毒经历。因此,并不是每个服用阿片止痛药的患者都会上瘾。”

这篇论文引发了部分医生的愤怒,他们学医时受到的教育是:

“绝对不能过量用药,要在最长疗程内给患者开最小剂量的药,不能让患者对药物上瘾。”

另一方面,论文作者也被一部分人看作为患者仗义执言的斗士、打破禁毒教条的先锋,他们用活生生的个案驳斥反对者:

“面对患有关节炎、滴酒不沾的奶奶、面对抽过大麻的纹身大哥、面对上有老下有小养活一家人的建筑工人——这些被慢性悲痛折磨的普通人需要阿片类药物,你们怎么办?”

1990年,美国疼痛管理护理学会成立,该协会的口号是,“疼痛是第五大生命体征”,这一口号马上获得了美国退伍军人健康管理局的响应,把疼痛定为脉搏、血压、体温、呼吸之后,第五个衡量患者健康状况的指标。

美国医疗机构认证联合委员会也承认了这一认定,其中,加州药学会向其会员保证:“研究标明,正确使用阿片类药物的话,滥用的可能性极低。”

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成瘾剂量

历经二十多年人们在疼痛和上瘾之间的“博弈”,普渡制药在1996年推出了镇痛类药物奥施康定 (OxyContin)。

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该药只含有一种药物成分:羟考酮,源自鸦片衍生物合成的蒂巴因,从分子结构上看,羟考酮与海洛因相似,并在剂量上超越了1984年发布的美施康定。

奥施康定包含大剂量羟考酮,一般为40和80毫克,配合缓释配方,在几小时内送入人体,对疼痛患者效果显著。

推广奥施康定的公司,是普渡制药老板们的发迹之地——麦克亚当斯医药广告公司。与其它需要盯着时钟每两小时服用的止痛药不同,奥施康定的主要卖点是:“一天两粒,助你恢复正常生活。”

在前一年送审美国食品药品监督管理局,也就是FDA时,负责审查的FDA主管柯蒂斯博士给出了这样的意见:

“奥施康定很可能有成瘾的副作用,但又有减少患者每日必须服用的药片数量的好处,应当注意限制竞争的促销行为。”

离开FDA后,柯蒂斯博士入职了普渡制药。

1995年,FDA批准了奥施康定10、20、40毫克剂量的药片,随后连80、160毫克也获得批准,FDA批准如此高剂量羟考酮药物的理由是:“通过减少快感的急剧增加,奥施康定不那么容易上瘾。”

纵观全美范围内的第二类管制药品生产商,只有奥施康定的外包装上允许附上这样的标签,“缓释配方,延迟吸收,比其他羟考酮药品滥用的可能性更低”。

这一标签成了奥施康定大肆营销的底气,更讽刺的是,这个带有警示作用的标签还向上瘾者“透露”了滥用的方法,它在说明里提示患者,“不要将药片压碎,否则会释放出可能有毒的药物。”

而且,FDA在审查中也没有意识到奥施康定在水中溶解进行注射的问题,这些都成了上瘾者的“服用方法”。

在普渡制药举办的展会上,他们要求销售人员突出宣传奥施康定的安全性,一位普渡的前销售经理说:

“他们叫我说这药几乎没有致瘾性,还让我们告诉医生,这是有研究证明的,但不需要向他们出示。”如果非要描述药物上瘾的风险,“正确答案是不到1%”。

就这样,奥施康定成了美国三、四千万背痛患者的“福音”。正常用途之外,它还成了地下交易的“药物货币”,小诊所的医生用它“致富”,上瘾的患者用它换钱,毒贩则使它成为正常患者与毒瘾者的桥梁,“先是奥施康定,上瘾后转为海洛因。”

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自1996年奥施康定上市以来,超过700万美国人使用后上瘾了,超过20万人死于过度用药,平均每天导致130人死亡。有人说,“每一粒奥施康定上都沾满了患者的鲜血”。

这款药物的受害者们,向普渡制药提起了诉讼,总计2600多起。

普渡找到了肯帮忙的法官,还通过了45亿美元的破产和解协议,企图就此摆脱罪责。但在去年,这项协议被纽约南区联邦法官推翻,“《破产法》不授权此类未经双方同意的非债务人豁免”。

普渡和萨克勒要面对的,将可能是2.2万亿美元——占美国去年GDP 9%的天价赔偿。

但是,再巨大的数字也无法让逝去的生命复活。

一位美国医生对陷入药物依赖的人们说:没了“聪明药”,我们上不了大学;没了睾丸激素,我们无法健美;没了伟哥,我们无法保持亲密关系。现在,忘记这些吧,你就是自己的药。

END

部分参考资料:

1、梦瘾:美国阿片类药物泛滥的真相作者,山姆·昆诺斯,上海译文出版社

2、The Family That Built an Empire of Pain,Patrick Radden Keefe, Newyorker

3、U.S. states seek $2.2 trillion from OxyContin maker Purdue Pharma: filings,Mike Spector,Reuters

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