消除肺结核:我国肺结核防控的现状与挑战

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  每年3月24日是世界防治结核病日。根据世界卫生组织的统计,2019年,全球新增肺结核病例约1000万,中国新增肺结核病例83.3万,占全球总数的8.4%。尽管自上世纪90年代以来,我国在肺结核防控方面取得了一定成就,每年新增确诊人数持续下降,但仍然是世界上30个肺结核高负担国家之一。

  当前,消除肺结核已经被列入联合国2030可持续发展目标之一。2014和2015年,世卫组织所有成员国都一致同意,将采取行动,共同实现这一目标。那么,我国肺结核防控的现状究竟如何?我国离消除肺结核还有多远?防控的挑战有哪些?

  一、我国肺结核现状

  过去30年以来,我国在肺结核防治上取得了一定成就。从下图一中可以看出,从2000年至2019年,我国每年肺结核发病人数呈下降趋势。据世卫组织数据,从2010年至2019年,我国肺结核发病率下降了24%。同时,如下图二所示,我国肺结核死亡人数在这20年间也逐年减少,从2000年的12万人,下降到2019年的约3万人。能取得这样的成绩,与我国肺结核治疗覆盖面广有关。2019年,我国已经实现了肺结核87%治疗覆盖率,94%治疗成功率。这个数字在全球30个肺结核高负担国家中名列前茅。

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  图一:中国2000-2019年肺结核每100000估计发病率

  图片描述:绿线代表肺结核发病率,红线代表艾滋病/肺结核发病率,黑线代表实际报告的新增或复发病例

  图片来源:世界卫生组织

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  图二:中国2000-2019年肺结核每100000人死亡率

  图片描述:蓝线代表肺结核死亡率,红线代表艾滋病/肺结核死亡率

  图片来源:世界卫生组织

  然而,在耐多药结核方面治疗方面,仍有很大的差距。我国耐多药结核患者占全球耐多药结核总数的14%,位居全球第二。尽管在2017-2019年间,我国接受耐多药结核治疗人数的增长数量仅次于印度位居全球第二。然而,根据世卫组织的数据,中国和印度占到了全球耐多药结核治疗差距(treatment gap)的41%。据世卫组织的估计,2019年中国大约新增49000-83000耐多药结核患者,然而只有18246人得到了实验室确诊,只有13525人开始了二线药物治疗。同时,我国耐多药结核的治疗成功率也低于全球平均水平。截止2017年,全球耐多药结核治疗平均成功率已达到57%,而我国只有52%。同时,我国在耐多药结核治疗过程中的失去跟进率(Lost to follow up)也位居全球第二,高达29%。

  二、面临的挑战

  基于目前的现状,要全面消除肺结核,所面临的挑战仍有很多。肺结核,特别是耐多药结核多发生于我国农村地区,然而农村地区医疗基础条件较差。我国农村的很多乡镇卫生所都缺少专业的肺结核检测设备,医护人员也缺乏专业的诊断与治疗能力。很多肺结核患者往往会被当作普通感冒或咳嗽处理。同时,很多农村患者经济基础较差,无法负担高昂的检查治疗费用。根据世卫组织的计算,我国的医疗覆盖指数在30个肺结核高负担国家中遥遥领先,有79分,已基本接近欧美高收入国家的水平。然而,我国却有20%的人口正承受着灾难性健康支出,即家庭健康支出超过家庭总收入的10%。值得注意的是,根据联合国可持续发展目标,2020年全球要实现肺结核家庭灾难性医疗支出的基本清零。同时,如下图三所示,从2000-2017年,我国人均健康支出正呈快速增长态势。然而,耐多药结核治疗费用高,约为普通肺结核的100倍,治疗周期长,通常需要2-3年。并且,我国目前很多耐多药结核的检测、诊断、治疗并没有纳入医保,因此,很多农村患者无法承担如此高昂的医疗费用。因病致贫从而导致治疗中断的情况,在我国农村非常常见,这也可以部分解释我国耐多药结核治疗失去跟进率高的原因。

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  图三:中国2000-2017年人均医疗支出

  (单位:国际元,PPP)

  图片来源:世界卫生组织

  我国肺结核防治所面临的第二大挑战就是项目经费投入不足。从全球范围内来看,尽管从2006年以来,结核病防控、诊断和治疗投入的资金翻了一翻,但离所需的资金需求仍相差甚远。在我国,肺结核项目所需的资金主要都来自国内。2020年肺结核国内资金投入为8.84亿美元,国际援助资金为35万美元。但据世卫组织统计,仍有高达1.09亿美元的经费缺口。值得注意的是,这1.09亿美元全部都只适用于耐多药结核。换句话说,就是我国耐多药结核防治的经费缺口高达1.09亿美元,并且这个数字在全球各国耐多药结核经费缺口中排名第一。世卫组织还指出,在全球范围内,到2022年,耐多药结核所需的经费将会是2020年的3倍。

  第三大挑战就是我国肺结核监测系统不完善。对肺结核,特别是耐多药结核有持续性的监测系统是确保有效治疗,缩小治疗差距的关键。目前,世卫组织推荐的对耐药结核最有效的监测方式是对所有肺结核确诊病例进行常规的药物敏感性测试,从而获得患者耐药模式的连续信息,进而获得一段时间内准确的趋势,建立起一个持续性的监测系统。当前,世界公认最有效的对福利平的耐药检测方式是分子诊断技术(Xpert MTB/RIF testing)。该方式可以在两个小时之内就出结果,且精确度高。然而,该检测技术价格昂贵,因此我国目前主流的检测技术依旧是传统的检测方式,需要2个月才能得到结果,且精确度较低。因此,由于无法开展大范围、快速、准确的检测,我国目前对耐药结核的监测方式依旧是传统的阶段性问卷调查的方式。尽管阶段性调查的方式也可以获得关于疾病的大体信息,然而这种方式边际误差较大,并且由于是随机抽样,因此抽样时的误差也会影响数据的准确性。当前,世界主要发达国家如美国、加拿大和澳大利亚,甚至很多同为肺结核高负担的国家如俄罗斯、越南和缅甸都已经开始启用分子诊断技术实现了对肺结核患者大范围的福利平耐药检测,从而构建起了一个连续的监测系统。

  三、总结

  过去30年以来,我国在肺结核防控上取得了发病率和死亡率双下降的成就,治疗覆盖面以及成功率都达到了国际领先水平。然而,在耐多药结核方面我国依旧面临着不小的挑战。耐多药结核治疗费用高、经费投入不足、监测系统不完善、检测方法落后以及检测率低都是阻碍我国消灭肺结核,尤其是耐多药结核的挑战。

  为能够实现联合国2030可持续发展目标,我国应完善医保体系,特别是针对农村地区的大病医保,解决肺结核家庭因病致贫的问题。同时我国应加强国际合作,不仅是经费支持,也包括学习交流先进的诊断治疗技术,特别是耐多药结核的检测。自上世纪90年代至2010年,我国之所以能在肺结核防控上取得一定的成就,其中一个重要原因就是在世界银行和世卫组织的援助下,采取并推广了国际先进的DOTS疗法。2009年起,我国与盖茨基金会合作,在浙江、吉林和宁夏三省开展了耐多药结核的防治工作。该项目不仅为我国带来上文所述的国际先进的检测方法,还创新了医疗支付模式,减少了患者的自付比例。当前,我国肺结核经费基本全部来自国内,且还有11%的经费缺口。因此,我国应积极探索国际交流与合作,学习国际先进的检测治疗技术,从而构建起持续性的监测系统。

  参考资料

  【1】World Health Organization https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336069/9789240013131-eng.pdf

  【2】World Health Organization https://cdn.who.int/media/docs/default-source/hq-tuberculosis/global-tuberculosis-report-2020/country-profile-2020-finale0393ed2f22a44bc8a6da606fb46df72.pdf?sfvrsn=b4137a1c_0

  【3】Tang, S. and Squire, S. What lessons can be drawn from tuberculosis (TB) Control in China in the 1990s?: An analysis from a health system perspective

  【4】中央人民政府。http://www.gov.cn/gzdt/2011-03/22/content_1829415.htm

  【5】World Health Organization https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/174897/9789241549134_eng.pdf

  【6】中国日报。https://cn.chinadaily.com.cn/a/201911/20/WS5dd4fb17a31099ab995ed117.html

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