关于医保的现状、改革及未来？

我是在县级公立医院工作的一名医生，工作了10年，自然而然对于医疗环境及医保政策有自己的观察及思考，以下就谈一谈。

      医保政策实行以来基本得到了普通百姓的好评，特别是疫情期间，我国的医保政策、医疗能力更是

得到了广大百姓、特别是网友的夸赞，但是我就我所接触的一些不好的方面谈一谈。

现在的医保政策产生的最主要的问题就是过度医疗（多检查、多治疗——多收费），其核心我认为

是两个方面：1、医生的收入与患者花费（包括医保保险部分）挂钩，你花的越多，医生收入越高，

这是促进医疗花费越来越高的医生推动因素，2、随着百姓对自己健康的越加重视，就医的患者也会

主动要求医生进行更多、更全面的检查，举两个例子：一个患者得了胃肠炎，如果病情不重，往往

会有几种选择：1、最简单的治疗就是口服一点抗生素，也可以加一点调节肠道菌群的药，最低花费

可能不到10元，2、住院，原因可能是口服药效果不太好，或者去就诊的门诊医生为了创造收入、

脱责等等原因建议患者住院，或者就是患者主动要求住院（因为现在医保不错，这种患者在增

多），住院的话如果按照最低的检查、治疗，其实花费可能也不到200元（临床中不可能，原因后

面谈），第二个例子更极端，一个人想进行一下全面体检，可是体检不进行医保报账，怎么办？那

就装病，装个肚子痛先住进医院，要求医生行胃镜、肠镜检查（医生不会拒绝，也不能拒绝，原因

也是后面说）。检查后再对医生说：我还有点头痛、咳嗽，要求行头颅CT、胸部CT等检查，就这样

通过装病就可以实行全面检查，当然，实际当中医生和患者其实是心照不宣或者直接坦白说我就是

来体检的。这是促进医疗花费越来越高的患者推动因素。这时，有人可能就会想：能不能通过法律

限制医生进行过度医疗？其实现行法律不仅不能限制医生进行过度医疗，而且变相逼迫医生进行过

度医疗，这时我就要谈第三点了，促进医疗花费越来越高的法律推动因素，现在医疗法律中最重要

的一条法律是“举证倒置”（好像最近几年在谈废止，但是实际情况肯定仍在起作用，你们可以查

一查），什么意思？说直白点，就是产生医疗纠纷后患者认为医疗存在过错，他不需要举证证明医

院存在过错，而是由医院举证证明自己没有过错，这本来是保护作为弱势群体的患者的，但是导致

的后果就是变相逼迫医生进行过度医疗，还是举个例子，假如一个患者咳嗽了，来医院就医，医生

询问病史、查体（查看患者咽喉、听诊患者肺部等）后初步判断为：上呼吸道感染（俗称感冒），

给患者开了一点口服药就行了，在99%（虚指，不是实际统计）的情况下是没什么问题的，但是患

者不是电脑、冰箱这种说修就能修，部分零件坏了还能直接换的物品，而且现代医学本来就没将人

体完全搞清楚（据说人体要完全搞清楚至少得量子力学发展到尖端）。医生也不是神，永远问一下

病史、查一下体就能永不出错，所以有1%（同样虚指，不是实际统计）的患者后来查出来是肺癌，

这1%的人中其实大部分也没什么问题，也不会怪罪医生没给他早点看出来，或者心里怪罪也不会真

的去要求医生道歉、赔偿等，但是其中仍有极少数人会去状告医院说：医生没有给他早点诊断出

来，耽误了他的治疗，让他或者他的家人诊治延误甚至死亡，然后打官司，这时举证倒置就来了，

医院需要证明患者就医时还没有得肺癌，或者即使患者当时得了肺癌、但是肺癌难以早起确诊，医

生的诊疗行为没有错。靠什么证明呢？靠医生当时的问诊、查体吗？不是，那只是你自说自话，必

须有客观依据，比如胸部X片或胸部CT。这就导致了本来在医学上命名为“辅助检查”的X片、

CT、MRI、血化验等检查在法庭上成了主要证据，而一旦出现医疗赔偿，少则数十万，多则上百万

或者更多，所以，即使医生不贪财、患者不体检，但是医生敢不做这些检查吗？再多说一句，医疗

官司的医院赔偿率有多高呢？用这方面的专家的话来说，一个患者，如果在医院住院时间稍微长一

点（我不知道他是指多少，我感觉一周以上就算），那么只要打官司，医院接近100%会赔偿，为何

赔偿率这么高？我不是搞法律的，确实给不出专业意见，还是举个例子吧，我们医院儿科一次收治

了一个5岁左右的幼儿，大概10分钟左右判断出来这幼儿在我们医院无法治疗，必须去三甲医院医

治，立刻向患儿当时在场的家属（比如姑姑）告知并要求签署“知情同意书”并立刻转院，患者姑

姑表示无法做主是否转院并拒绝签字，要求等患儿爷爷过来决定，患儿爷爷过来同样表示无法做主

是否转院并拒绝签字，最后一直拖了4个小时患儿父母从外地赶来才同意转院并签署了知情同意书

，然后写下了当时的时间。这四个小时我们医院对小孩的救治呢？无法救治，因为医院的等级决定

了你能拥有的最低限度的检查、治疗设备和最高限度的检查、治疗设备，这小孩的病情超出了最高

限度的检查、治疗设备，所以无法进行下一步，类似于一个卡车在路上突然不动了，没有专业设备

没法进行下一步的找出原因、修理汽车，必须要专业设备才行。最后这个小孩转至三甲医院后因为

病情重花费了很多钱，然后状告我们医院，说延误了诊治才导致的，法院最后的审理意见大概是：

1、在我们医院没有得到有效的治疗（废话，来的时候很快就向患者家属告知了，必须去三甲医院才

能得到有效治疗），2、在我们医院耽搁了4个小时才转院，对患儿的病情加重有直接影响，这四个

小时明明是患儿家属互相推诿导致的，怎么落到医院头上的？因为知情同意书的时间是转院的时间

而不是刚来的时候要求他们签字的时间，所以最后判我们医院对患儿的病情加重负有直接主要责

任。这判决合法吗？合法，法院判的有条有理，怎么不合法？合理吗？肯定不合理，这患儿家属拒

不承认我们很早就向其告知转院才能治疗，首先就不诚信，其次，那4个小时是否就耽搁了诊治，其

实医学上本来就无法确定。

谈完了过度医疗的3个最主要原因，再来谈谈医保人士的问题，我不知道全中国是怎样的，我只知道

我们这里的，所以可能片面了，你们可以去了解一下外省的如何。

1、不专业，医保刚开始时还在医院抽调过护士去帮忙（其实护士也不行），后来连护士也不行

了，全是非医学领域的人，为了防止医保基金不合理使用，所以医保局要审核医院的不合理检

查、治疗，如果医保局觉得不合理，简单的处罚就是罚款，重的话（比如骗保），就有可能吊销

医院的医保资格。但是他们审核靠什么？药物说明书，医生看病依据是什么？最具法律意义的是

教科书（其实还有专家共识、诊断治疗指南等）。教科书和药物说明书是有不一样的，还是举个

例子，教科书上胰腺炎在药物上有几类，一个是“质子泵抑制剂”，比如“奥美拉唑”等，但是

“奥美拉唑”说明书上有只写了用于“胃溃疡、艾森-卓格综合征”，所以医保局说奥美拉唑再用

于胰腺炎的治疗就是违规、要罚款，一个是“生长抑素及其衍生物”，但是这一类的药物在说明

书上也没写用于胰腺炎，所以医保局又不同意使用了，这直接导致了胰腺炎除了抗生素能用之

外，其余的只剩基础支持治疗了，比如禁食、补液、营养支持等。又因为重症胰腺炎是有极高的

死亡率的，医生已经没法医了，强烈向医保局反应后，医保局才回复说：“生长抑素及其衍生

物”你们暂时用着吧，我们再向上面反映你们的意见。其实，这样的行为还有很多，不专业的医

保人士通过卡医保报账，深度介入医疗行为，目前影响还不算大，今后如何发展还有待观察。

2、  医保领域腐败，这里面说两个问题，一个是我们身边的腐败，一个是可能存在的高层腐

败。 我们身边的腐败，其实与上面的医保行为相关，医保在审核医院不合理检查、治疗，虽然存

在不专业的地方，但是至少在医生、医院脖子上悬了一刀，让你不会出现明显的不合理检查、治

疗，从存在上来说是合理的，但是在执行过程中却存在执行不公，什么意思？比如医保局对很多

私立医院审核很少，甚至不审核，审核也是走过场，所以新闻上都可以看到很多医院与百姓合伙

骗取医保基金，为什么公立医院审核不一样，因为公立医院财务比较透明，所以行贿较难（无证

据，只是身边的情况事实就是很多私立医院甚至给患者家属免费提供餐饮、患者住院一分钱没

花，钱从哪里来？医保基金就在那）。还有一个可能存在的高层腐败是什么？一个药品出厂价是

多少，到了医院是多少？到了患者手里又是多少？一个药品出厂价与到了医院价格翻了几倍甚至

几十倍的，到了患者手里其实和到了医院价格一样，因为国家实行药品零加价，所以医院无法在

药品上赚一分钱，单纯说这个，其实医院是亏本的，很简单，药品需要储存，甚至冷藏，这些都

是费用，当然，最主要的是药师的人力成本，但是为什么药物出厂价与到了医院价格差距极大？

很简单，首先，你药品得进入“药品基本目录（名字可能有出入）”，不然医生根本不能用，用

就是违法，《我就是药神》看过吧？其次，药品还得进入“医保药品目录（名字可能有出

入）”，不然医保不报账，医生不会用或者用很少。药厂怎么让自己的药物进入这两个目录？从

药品得出厂价与进入医院的时候的差价我们可以猜一猜。所以有人说过“医生拿的药品回扣是药

品腐败里面很少的一环”。

其实上面这些也都不是问题，现行的医保政策让老百姓有切切实实的获得感，比什么都重要，其实我也

这样认为。只要有一个问题解决了，那上面那些问题都是可以解决的。这个问题就是，现行的医保政策

能不能长久得实行下去？我认为很难！我无法知道现行医保基金的真实数据（你们可以查一查），但是

从几点也可以看出来医保基金入不敷出（听说的，你们还是可以查一查），1、自身所处的医疗环境的

过度医疗，2、连年上涨的医保缴纳费用，3、医保局越来越严、越来越不合理的 审查。所以，如果有一

天医保拿不出钱了，你能想象吗？当然，我相信现在的政府是不会让这种情况出现的，所以医疗制度年

年都在说改革。

        说起医疗改革，我实话说我不看好现在的改革，因为现在的改革有点像国外的政客那种，只管发福

利，不管现实情况。我对现在的医疗改革的总体印象是：首先进一步增强老百姓的获得感，简化老百姓

的就医难度、减少老百姓的就医花费，那么如何减少呢？其实我没看到真正的国家政策（如果有的话欢

迎补充），其实是医院就现有收入中由医院自行买单，医院如何买单？医生在更高强度的劳动下收治更

多的病人，产生更多的剩余价值是主要买单方式，这期间其实有剥削产生，三甲医院一个科室中其实有

很多进修医生、研究生、规培生、实习生，他们可以完成大量的基础医疗行为（如果不看技术、仅看脑

力、体力等的消耗来说，剩至可以达到90%），而不参与科室奖金分配或者分配很少的奖金，其次，让

患者在入院前完善很多检查（自费），所以我甚至不认为现在实行的 能叫医疗改革。

我认为的医疗改革必须要解决的简单问题就是让百姓花费能承担的医保费用，能在生病时花费少量的金

钱医治绝大多数的疾患，并且能让该项政策长久实行下去。为了这个目标，很多专家考察了很多国家，

提出了很多方案，我也想过很多，目前看来仍没看到可行性的方案。我谈谈我的思考过程：要解决金钱

问题，最基本的方法就是开源节流，开源方法有3，其1，让百姓缴纳更多的 医保基金，随着经济的增

长，这是必然的结果，只是希望能合理增长，其2，将医保基金投入金融市场，赚更多的钱，但是如果

亏空呢？简直就是灾难！我不懂，我搞金融的朋友说钱的基数够大，就肯定赚钱，我将信将疑。3、其

他。节流的方法只谈一个，就是限制过度医疗，也就是说要减少医疗花费越来越高的医生推动因素、患

者推动因素以及在法律层面予以支持而不是拖后腿，医生推动因素好解决，比如医生收入与患者花费不

挂钩，按工作量等计算薪酬，类似现在很多企业实行的绩效，只不过这个绩效与患者花费无关，患者推

动因素与法律层面必须一起说，一个人看病，医生有多大的权利可以拒绝不合理检查、治疗，由此带来

的不可知风险或者低概率高风险而不至于受到法律制裁？其实国外有很多类似的视频，我不多讲解

了。其实国内有个专家提出的一个解决方案可以谈谈，就是免费医疗，先说说她的观点，免费医疗并不

会真的让国家投入更多，还举了例子，巴西，她也说了，得政策制定合理，我就来谈谈如果免费医疗可

能出现的问题，其一，如果免费医疗的话肯定是愿意去大医院医治的，甚至去北京、上海等中国医疗水

平最先进的医院医疗，如何避免14亿中国人生病了都去最顶尖的几家医院？学大学搞地域化？要知道，

这可是生存权的不平等，现在还是因为经济因素和地理因素没有更加过分地向大医院甚至沿海地区的大

医院集中，如果免费的话，凭什么拒绝？地域歧视还是不拼钱了开始拼关系？国外的免费医疗是怎么解

决的，1、公立医院仅负责基本医疗，私立医院才更好，也就是说现在的乡镇卫生院就是免费医疗以后

公立医院的平均水平，县级医院就是公立医院里顶尖的了，三甲或者特级医院都是私立的，你真得比较

重的病了还是得花钱去私立医院。2病人必须拿到社区医院的推荐信才能去更上级的医院，以此减少大

医院的不必要的负担，这又是我上面说的问题，一个人看病，医生有多大的权利拒绝他至上级医院，在

现行法律下，患者一句：如果我死了？你负责吗？就没有一个医生敢承担哪怕极低的病情加重概率。所

以在中国，免费医疗的政策极难制定，我甚至认为不可能实行，因为现在看病还可以拼钱，以后只能拼

关系才能就医，或者行贿才能得到更好的医疗，这比拼钱更加让人绝望，至少现在咬咬牙，绝大多数家

庭都能在三甲医院得到治疗（虽然这其实不合理）。

其实，归根结底，医疗改革之所以难，是因为我们国家仍然是一个人均收入极低的国家，却想让我们的

国民享受超过发达国家的医疗福利，这是这一代人的幸运，但是能不能让代代人都如此幸运，最直接的

办法就是让我们的国家的经济国力能够承担起全民的医保，这需要全社会的努力。