简短动机干预可否为亲密伴侣暴力受害者带来影响？

摘要：本期为大家推送的是2020年Trabold, N.等人在Research on Social Work Practice上发表的A Brief Motivational Intervention to Address Intimate Partner Violence Victimization: A Pilot Study一文。亲密伴侣暴力（IPV）是一种经常被忽视的公共卫生危机，受害者经常表现出正在经历着长期身心健康后果。通常情况下筛查和向社区组织求助的护理标准不足以帮助受害者。本文采用混合方法研究，对某妇产科门诊6例患者进行简短动机干预（BNI-V），提高了筛查和转诊标准。研究结果初步表明，参与护理的情况有所改善，生活质量、创伤症状和自我效能感也有所改善。参与者对干预和自我认知的提高表示高度满意。

这是社论前沿第S1642次推送

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导言

亲密伴侣暴力是一种基本的人权和公共卫生危机。国家数据显示，女性经历IPV的情况比男性更为突出，四分之一的女性会经历。81%的受害者报告了严重和持续的负面影响，如身体伤害、慢性疾病或疼痛，以及严重的心理和行为健康，这些通常会导致医疗保健利用率的提高。事实上，38-59%寻求医疗保健的妇女报告了当前或过去的IPV。虽然处理IPV的临床实践各不相同，但大多数有或没有社会工作者的医疗环境的护理标准是筛选并向各种社区（如热线、律师、庇护所）和/或法律资源提供转诊。IPV筛查在识别医疗环境中的受害者方面是有效的（Trabold，2007），由美国预防工作队推荐（Moyer，2013）；但是，仅仅向IPV资源提供转介不足以让受害者参与服务。重复性IPV的复杂性和情感影响使许多人难以理解其受害情况以及伴随IPV而来的恐惧、羞耻和内疚感倾向于使犯罪行为正常化，病理关系动力学影响女性参与护理的意愿。如果不提出适当的建议，将进一步妨碍有效参与护理，可能危及安全，并使暴力循环继续下去。因此，仅仅在筛查后提供转诊不足以让大多数患者参与IPV护理。

目前，有许多干预措施，从法律干预（如保护令）到倡导/案例管理、庇护所和心理健康/行为治疗。这些IPV干预措施改善了幸福感、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD）症状，减少了暴力事件的再次发生；但是，许多妇女没有参与这些有效干预措施，使得IPV的后遗症得以继续。IPV筛查和转诊是必要的，但还不够，在如何在医疗环境中为IPV受害者提供护理方面留下了空白。为了加强对IPV患者的筛查和转诊治疗，我们对筛查后添加一个简短的激励性干预措施是否会改善护理的参与度，从而改善患者的幸福感进行了调整和测试。

适应性BNI-V干预以自我决定理论（SDT）为指导，SDT是一种以满足以顾客为中心的三种基本心理需求为基础，关注促进或抑制个体行为改变的心理社会因素的人类行为理论：能力（达到一定结果的能力），人际关系（与他人的社会联系）和自主性（渴望控制自己的生活；Ryan&Deci，2017）。SDT通常有助于理解人类的动机，并且由于其在行为改变上的重叠概念框架，它经常被应用于动机干预，如BNI。

这项试点研究的目的是收集关于BNI-V改善参与IPV护理的可行性、可接受性和初步有效性的初步证据。具体而言，研究目的是：

1、探讨BNI-V是否提高了寻求医疗护理的妇女参与IPV护理的程度。

2、探讨接受BNI-V治疗的妇女的健康和福祉的变化。

3、探讨BNI-V在就医患者中的满意度、障碍及促进因素。

方法

研究设计和程序             

采用混合方法设计来评估BNI-V干预的可接受性、可行性和初步效果。采用序贯（定量后定性）混合方法设计，探索和理解初步结果和实现潜力，以提供更大的实用线索。由于医疗服务提供系统的复杂性，采用混合方法设计，以便于转化为医疗服务，但获得干预效果和实施要素的初步数据。我们从社区妇产科办公室招募了参与者。该办公室提供常规和专业的妇产科护理，是学术医疗中心的一部分。

在确定研究程序之前，主要研究者（PI）与医务主任、护士经理和妇产科办公室的社会工作者会面，了解有关IPV的办公室政策和实践。此外，PI在办公时间跟踪多名医疗助理，以了解办公室程序（即登记、IPV筛查、检查室程序）。护理标准是在检查室进行全面的IPV筛查。医疗服务提供者最初提出了一个积极的屏幕，并作出了社会工作转介，如果认为有必要的提供者。社会工作角色包括进一步评估，并视情况转介到社区/法律资源，但他们没有参与任何基于MI的干预。

筛选和注册             

在为期10周的时间内，妇产科办公室的151名妇女通过候诊室筛查或直接转诊进行了资格审查。共有20名妇女符合资格，6名参加者报名。在登记的参与者中，所有6名参与者在完成干预后，通过PI、前/后测量和半结构化访谈完成了三次BNI-V治疗。

干预

最初的BNI是一个由五个阶段组成的一次会议干预：建立融洽关系、讨论赞成/反对、信息和反馈、讨论改变行为的准备情况，以及制定一项行动计划，重点放在希望作出改变的步骤/选择上。在SDT的指导下，BNI-V被用于IPV患者，并添加了两个使用MI原则的简短随访会议。第一个环节，类似于原来包括多个环节。首先，建立融洽的关系，讨论参与者与临床医生的关系，并请求允许讨论这种关系。随后，根据预处理措施的反应，通过专门针对每个参与者的个性化信息手册，对其个人影响进行了一般性讨论。随后讨论了个人优势、弹性和支持。在这些阶段完成后，将提出一项行动计划，概述目标和实现这些目标的计划。在第一次治疗后1周和3周，又进行了两次当面随访。这些会议利用MI原则，例如开放性问题、思考、总结性陈述和肯定（OAR/框架，见Miller&Rollnick，2012）来讨论行动计划的进展。此外，所有参与者都接受了诊所提供的常规护理。PI是一名有执照的社会工作者，主持所有的会议。前两次治疗需要30-45分钟完成，后续治疗持续时间更短，通常持续15-30分钟。所有干预治疗和评估都在诊所的私人办公室按双方商定的时间进行。

实施             

使用计算机辅助数据收集程序进行测量。知情同意后，完成干预前测量，12周后进行干预后评估。自上次研究评估以来，所有的后续措施都评估了症状。此外，在干预前评估后的12-14周内，对所有研究参与者进行半结构式访谈，探讨BNI-V的经验、观点和可接受性。

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结果

定量结果             

参与者的平均年龄为34.1岁，年龄范围为24-48岁。在研究开始前的3个月内，所有受试者都经历了情感和心理虐待（N=6），66.7%（N=4）报告了身体暴力，50%（N=3）报告了性虐待，66.7%（N=4）在暴力事件后需要寻求医疗护理。另外，66.7%（N=4）被认为是一种非常危险的关系（关于IPV的详细信息，见表4）。研究开始时，四名参与者已经通过妇产科办公室接受了持续的行为健康护理，重点是焦虑抑郁的症状管理。

在预干预阶段，我们询问参与者她们使用了什么样的IPV服务（如果有的话），以及他们在入组前6个月内使用这些服务的频率。研究程序启动后，33.3%（n=2）的参与者曾联系过IPV服务。一名参与者打了两个热线电话，另一名参与者打了一个热线电话和五个宣传预约，距离参加研究之前最后一次与IPV服务部门联系大约4个月。在完成3个月的随访后，66.7%（n=4）的参与者参与了IPV服务，共有19个联系人。此外，服务类型与入学前的服务不同。在3个月的随访中，大多数服务接触者是面向IPV咨询的。一名参与者根据自己的喜好参与了疼痛干预，另一名没有参与IPV服务的参与者解释说，她对心理健康系统有负面体验，因此不打算跟进任何服务。

采用配对t检验，将预处理与3个月随访得分进行比较时发现平均改善（表3）。在PCL-C（t= 3.2，p<0.05，d=1.2）、自我效能（t=- 3.6，p<0.05，d= 1.7）和WEB（t=2.7，p<0.05，d=1.1）测量中发现研究对象有所改善。生活质量测量也反映了自我报告的改善（t=-0.32，p=-0.025，d=1.3），具有较大的影响；另一项生活质量测量没有反映出任何显著差异，显示出较小的影响大小（d=0.2）。抑郁症没有明显的变化。另外，在术前和术后3个月分别计算各IPV项目的发生率。相比之下，自预处理评估以来，没有受试者报告任何身体或性暴力；但是，情绪虐待仍在继续，5名受试者报告在3个月的随访中，她们被叫喊或侮辱（见表4）。

（温馨提示：点击查看大图）

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定性结果             

总的来说，对BNI-V干预课程有很高的满意度，参与者在完成干预后报告了积极的自我认知。与会者还注意到BNI-V的许多方面是有帮助的。

所有的参与者都发现BNI-V是一种有用的、有帮助的干预方法，例如，一位参与者说，“它太棒了。很多时候我都不知道该怎么说，就像完美一样。我想这是我需要听到和看到的”（参与者6）。另一位参与者承认BNI-V有时很难，但值得。

参与者表达了干预的各种MI属性在整体体验中是如何有用和有影响的。特别是提供个性化的反馈被认为是有帮助的，参与者在干预之外还可以使用。与会者还认识到，服务有助于激发和相信她们寻求变革的能力。

所有受试者在三次BNI-V治疗后的自我描述都有积极的改善。在开始治疗前，受试者将自己描述为“情绪上的混乱”、“绝望”、“心烦意乱”和“虚弱”。在接受三次BNI-V治疗后，所有受试者都描述了积极的自我认知。例如，一位参与者说，“我是自力更生……我想我对自己有点欣赏”（参与者1）。另一名参与者说，“我更加自信，我的事情在掌控之中”（参与者2），另一名参与者表示“我正在慢慢找回我的激情”（参与者3）。

讨论

这项混合方法研究探讨了在妇产科办公室进行的简短动机干预的可接受性、可行性和初步效果。总的来说，这项由六名参与者组成的小型试验取得了可接受性，在服务的数量和类型以及在健康和福祉方面的改善方面都有良好的趋势。

值得注意的是，自我效能感、创伤症状、感知生活质量、甚至虐待/暴力经历方面的初步改善。虽然这项研究的设计不允许直接或间接的影响BNIV对这些结果的结论，它确实为进一步研究探索这些途径提供了基础。我们假设护理参与度（数量和类型）的变化是自我效能感提高的结果。干预以SDT为指导，SDT是一种关注能力、关联性和自主性的理论。结果表明，这些因素得到了增强。在知识产权领域的激励性干预相对较新，这一小规模试点进一步支持了短暂的管理信息干预的前景，加强了对护理的参与，改善了健康和福利结果，值得进一步调查。

局限性             

这项试点研究的结果是初步的，应在样本量小和缺乏对照组的情况下加以解释。此外，该样本仅包括主要被确定为白人的女性，目前尚不清楚这种干预措施是否能被男性或更为多样化的女性所接受。虽然BNI-V显示了初步的有效性，但还需要进一步的研究，包括对更大样本进行随机化，以获得足够的能力来适应统计方法，以测试改善结果的途径。

启示

尽管许多卫生组织提倡并建议在医疗预约时处理IPV，但指南往往缺乏细节。事实上，全国社会工作妇女和家庭暴力协会：对社会工作干预的影响，《实践更新》（Webb&DCSW，2010）就如何最佳干预提供了有限的建议。卫生保健系统是查明经历过IPV的个人的重要渠道，其共同发生的问题和社会工作者在查明和解决IPV方面具有重要意义。

这项研究为一个简短的动机干预（BNI-V），它提供了试点数据，以提高医疗保健系统对IPV受害者的反应。通过改善受害者对知识产权服务的参与，可以改善受害者的福祉和健康，并减少创伤对家庭和社会造成的削弱性连锁反应。社会工作者必须考虑他们自己在医疗环境中的实践，但也要考虑他们作为医疗系统领导者的角色，以及如何影响系统级别的变化，以增加筛查和转诊护理方法。