糖尿病患者的风湿病还有哪些？（中）

接上篇《糖尿病患者的风湿病风险有哪些？》

一、掌腱膜挛缩症（Dupuytren's contracture）

这是一种常见病变。其特征是掌腱膜进行性纤维化。该病不只是糖尿病患者罹患。

相对其他人，糖尿病成人的掌腱膜挛缩症发病率显著偏高。国际上的统计数据显示约 16%-42% 的糖尿病病人罹患该病。

但中国人的数据缺乏。根据笔者观察，似乎比这数据要低很多。来自美国的调研显示，亚裔、非洲裔很少罹患。但我们还是需要来自中国自己的数据。

该病有如下特征：

1. ≥ 50 岁起病，

2. 通常先出现手掌皮肤变厚或结节。手掌皮下组织有条索改变；手掌皮肤软组织挛缩，但通常不引起疼痛；

3. 在患病多年后，会出现 1 根或多根患指关节活动度丧失。在描述病情时，患者往往会揉搓手掌和手指，试图将其伸直。

4. 多数病例无炎症体征----不存在局部压痛、肿胀及被动屈伸疼痛；少数患者可因伴发腱鞘炎而疼痛。

5. 多数患者双手尺侧受累，通常是第 4 指最早受累，随后是第 5 指。中指较少受累，食指和拇指通常不受累。

6. 掌指关节、近端指间关节可发生永久的不可逆性进行性屈曲挛缩。

（Dupuytren 痉挛的手掌皮下条索改变，参考 2）

该病应视乎情况而决定治疗方案。关节活动度伸展训练、夜间夹板治疗等等可协助改善症状。

二、屈肌腱鞘炎（flexor tenosynovitis）

屈肌腱鞘炎（flexor tenosynovitis）俗称扳机指。其原理是屈肌腱试图滑过相对狭窄的腱鞘时出现卡锁，导致手指不能平滑地完成屈伸活动。在严重病例中，手指可交锁于屈曲位或伸展位，并需借助外力才能被动地完成正常动作。

目前研究发现，扳机指的流行特征是：

1. 年龄偏大，扳机指最常见于 40～60 岁的女性；

2. 有糖尿病；

3. 有类风湿关节炎；

4. 有蛋白质全身沉积性疾病如淀粉样变性；

5. 偶尔也发生在儿童中，儿童患者可能存在解剖变异或遗传性疾病。

扳机指的临床表现特征如下：

1. 在握拳的时候，手指发生无痛性弹响、卡住感，并通常会逐渐进展为疼痛性发作；

2. 握拳后会出现手指打开困难现象；疼痛位于手掌（掌指关节的手掌侧），并可放射到手指；

3. 早上醒来时，手掌的手指难打开，需要时间慢慢来。

                        （来自网络）

很多医生会把这个症状误解为类风湿关节炎的「晨僵」。但跟晨僵不同的是，扳机指并没有炎症现象；即没有炎性水肿，压痛，被动屈伸时的疼痛感。

习惯上还认为，超 30 分钟更可能是炎性关节病的「晨僵」。但这并非绝对可靠。扳机指也可能超 30 分钟才能慢慢打开手指。

关节超声可发现炎性关节病里的炎症水肿；从而避免跟扳机指混淆。但超声也可能被扳机指并发腱鞘炎而误导。因此，这需要经验丰富的医生仔细鉴别。

必须提醒风湿科医生的是，类风湿关节炎的病人可以合并有扳机指----实际上跟其他同龄人对比，他们发生扳机指的风险偏高。此时需要风湿科医生仔细鉴别。从而避免不当治疗。

糖尿病患者也易有扳机指。切勿误诊出现类风湿关节炎，从而错误诊疗。

扳机指一旦发生，需要嘱咐病人避免可能加重症状的活动，如手指的反复拿捏、或持续抓持。治疗上首选定制性的热塑形夹板固定，一般固定 6 到 10 周就可以得到改善。有时也可以简单化的固定。比如下图。尚无高质量对照研究来对比哪个疗法更好。

通常来说，固定手指效果不显的时候，需要使用局部糖皮质激素注射治疗。对于起始时症状偏重则可以更早局部注射治疗。当局部注射治疗不能控制病情时，再考虑手术治疗。

（夹板固定治疗，参考 2）

三、其他手的改变

1. 糖尿病患者的肢端可以出现「假硬皮病」现象。

即，他们的肢端皮肤变厚及蜡样变，以指背最为显著。它与关节活动度受限相关，但也可以在没有关节受累的情况下出现。其皮肤改变与硬皮病的皮肤改变相似。然而，糖尿病肢端硬化没有雷诺现象、溃疡形成、钙质沉着及指端逐渐变形，自身抗体呈阴性。

控制血糖，降低糖化血红蛋白计数，强化运动等等可能有效。

2. 复杂性局部疼痛综合征 (complex regional pain syndrome, CRPS)

CRPS 是一种身体局部 (通常为肢体远端，比如手、足) 的病症。常见于外伤、手术后；女性易患。糖尿病患者的发病率似乎偏高。但不清楚是因果关系，还是伴随关系。

其特征如下：

（1）疼痛：搏动性烧灼痛、针刺或撕裂感；通常觉得疼痛深在；少数人为表浅。大多呈连续性和波动性，但也可呈阵发性。疼痛可能在夜间更严重，并对触摸、寒冷敏感；可随肢体运动、应激事件而加重。

（2）感觉异常：通常位于肢体远端；疼痛过敏，触觉诱发疼痛，但也可以有感觉迟钝；

（3）运动受限：力量减弱；肢体水肿、疼痛也会限制运动。

（4）皮肤异常：皮肤温度偏高、皮肤颜色青斑或充血、皮肤过度出汗、水肿；该现象也被认为是局部血管舒缩不稳定所致。

（5）营养异常：局部软组织的营养发生异常改变。出现毛发生长增多、甲生长增多或减少、关节和筋膜挛缩和纤维化以及皮肤萎缩；

CPRS 需要跟很多疾病鉴别，比如：

皮肤软组织感染，

骨筋膜室综合征

周围血管疾病

血管性胸廓出口综合征

红斑肢痛症

……

对于有远端肢体外伤、需手术处理等等病人，为预防 CPRS 可连续 50 日补充维生素 C (500 mg/天)，鼓励适当运动；一旦 CRPS 发生，需要心理干预，消炎止痛药，以及抗抑郁、抗癫痫药物等干预。但客观上，治疗是相对困难的。

（未完待续）

补充阅读：

1，《为什么治疗糖尿病时，还要降血压、降血脂？》

2，《治疗糖尿病的神奇药物：二甲双胍！》

3，《如何选择糖尿病治疗药物（下）》

4，《女性朋友应该如何备孕（1）：一般女性该如何补充营养？》

参考资料：

1.《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第 10 版）

2. Uptodate 临床顾问