20世纪初，爱国医者们是如何实践“公医制度”的？

二十世纪初中国人民健康的最大威胁莫过于严重感染，来自西伯利亚的肺鼠疫沿着铁路传入中国东北，霍乱从沿海城市经由贸易船只传入内地，帝国主义及其通信系统的入侵加速了这些疾病的传播，而上自政府下至百姓的迷信思维束缚住了人们抵御疾病的能力。为拯救中国土地上备受疾病煎熬的国民们，一批爱国医学人士发出疾呼。

文章来源丨复旦大学出版社

1915年，伍连德医生就在传教士资助的《中国博医会报》上刊登文章向异国医学同僚发出呼吁，在中国开设公共卫生服务，为中国摘去“世界肮脏国度之最”的恶名。同年，他与几位中国医疗改革者携手创办了中华医学会以及他们自己的医疗刊物———《中华医学杂志》，他们与一系列的疫病进行搏斗，揣度诊治方面的主要问题，并把结论和提议发表于《中华医学杂志》及其他刊物。不幸的是他们的研究成果被存入正史的寥寥无几。

伍连德医生，华侨，公共卫生先驱，曾平服了一场严重鼠疫疫情，并且参与了中华医学会和《中华医学杂志》创建。 

这批爱国医疗改革者最为担心的是，人们由于体质虚弱致使疾病很容易乘虚而入，国民政府卫生部1928年成立前夕对传染病进行了研治，并在国际健康顾问的协助下提出针对疾病与医疗难题的低成本方案。这些方案和策略统称为“国家医学”(中文称为公医制度)，成为国统中国公共医疗卫生管理者的主要指南。公医管理的应用为公共卫生带来了突飞猛进的发展，拯救了成千上万的生命，直到四十年代初期战争和通货膨胀成为时代的主题。

何为“公医制度”？

中国二十世纪的医疗改革者如何应对这样的现实？他们有哪些资源可供调遣?他们对于异议，特别是来自国外的异议，处理是否得力?“公医制度”意味着什么?以及爱国改革者能够在多大程度上将这一公医理想转化成现实?

医疗改革者采用的理念被称作公医制度，英文称为 State Medicine (国家医疗)。国民党的统治(1928—1949)虽然短暂却是千疮百孔，因此医疗改革者为中国的医疗问题寻求合理政策的理想看似不可思议，当思想意识之争与军事武装冲突导致血流成河，区区几个医疗改革者对合理政策的追求何足挂齿？然而，传染病造成的死亡即便在战争年代都比战伤致死的人数有过之而无不及，这应该足以为军事医疗的意义增添分量。

通过国家医疗来推广公共卫生的概念源于十九世纪初西欧国家的公共医疗改革，这一概念于十九世纪中期见诸报刊，同世纪晚期成为英属印度殖民医疗体系的指导因素。对于中国改革者而言，更为直接的启发来自诞生于东欧一战废墟中的医疗改革，该改革关注霍乱、斑疹伤寒、疟疾等流行疫病的社会经济背景，提倡采取预防性医疗服务，指出公共医疗卫生必须把农村人口纳入医疗服务体系。这些举措受到波兰和南斯拉夫医疗改革者的积极拥护以及国联卫生机构和洛克菲勒基金会国际卫生董事会的鼎力支持，这些机构的代表在协助中国改革者建立国家医疗和公共卫生工作中发挥了重要作用。

鲍谦熙医生，萨格勒布公共卫生学院院长，一战后东欧公共卫生革新的首要人物，也是国联派驻中国卫生部的顾问。(资料来源:美国医药援华会档案馆)

1928年1月，国家医疗的理念由北京协和医学院公共卫生部主席兰安生医生提出，1928年11月在南京成立的卫生部为国家医疗的推广工作提供了机构性框架，1935年政府医学教育委员会将国家医疗定为指导纲领，并开始向医学教育领域推介，1937年6月抗战爆发前夕《中华医学杂志》刊登了伍连德、陈志潜和林可胜医生关于国家医疗的重要论文。

抗战期间(1937—1945)国家医疗成为国家卫生署、战时卫生人员训练所以及数家省级卫生组织开展工作的重要方案，成为三十年代新建或重组的几家医学院加强和丰富中国医疗人力的指导大纲。国家医疗策略意识到中国需要公办预防性卫生工作，还意识到，在政治动荡时期，传教士诊所医院等单枪匹马的私立医疗机构无力应对接连不断的疫情爆发。深入探讨之前我们先在广义上区分一下“国家医疗”与“公医制度”。

区分“国家医疗”与“公医制度”

 “国家医疗”指代由国家负责的卫生领域，其范围从生命统计、食品卫生、供水及污水处理，到传染预防、医生注册、老弱病残保健以及新兴的国家保险可谓无所不包。

“公医制度”(公共医疗卫生体系)注重于人口健康，在二十世纪三十年代的中国这意味着解决高发病率高死亡率、落后的人民健康、疫情失控的危险后果以及妇婴的高死亡率，它包括针对这些问题而制定的方式方法及其通过公共渠道的高效益实施。中国“公共医疗卫生”的倡导者在二十世纪三十年代赴苏联、克罗地亚参观学习它们的国家医疗举措。此外，中国公共医疗卫生还包括各医学院在乡镇地区开展的益民实验项目，这些项目不属于中央政府管理，但是得到了地方行政单位的支持。

中国医疗改革者倾向于在中文文献中使用“公医制度”，在英文文献中使用“statemedicine(国家医疗)”，而在讨论中国二十世纪三十年代的国民需求时两词并用(他们中多数曾就读于英文学校)，所以，务必要将这两个概念区分对待。二十世纪二十年代末期到三十年代的公共医疗卫生议题被简化成由警司管理的负责清扫街道的若干城市卫生中心，改革者们急于将该议题从这种低级原始的状态中提升出来。

还有一点值得一提，在日本，“卫生”这一概念用来指代国家医疗，其本义是“卫生现代化”，是日本现代科学医疗体系成立的途径。“卫生”在国民中国(NationalistChina)也被用来指称国家健康权威机构(卫生部/ 卫生署)，但是，国民中国的军政要员对于卫生作为国家励精图治之道的认识与其日本同僚相比不可同日而语。

现在回到二十世纪二十年代末中国的论述:兰安生医生在文章《国家医疗———中国的逻辑政策》中论述，医疗工作应当与社会的整体目标相契合，特别是疾病防护方面。中国面临两个迫在眉睫的难题:第一，控制过量的生命流失;第二，治疗每天1600万的病例。这些难题的解决方案取决于医疗和非医疗因素，兰安生医生建议，以处理复杂病例的地方基地医院为后盾，在农村卫生站开设药房和急救设施，强调个人卫生，特别要从学校抓起，培养公民的感染预防意识。这些目标的实现取决于以国家医疗政策为纲的统一的、多元化的医疗权威。这一构想与东欧和国联改革者的想法如出一辙，而且跟北京和定县在兰安生医生指导下制定的方案步调一致。

兰安生医生

兰安生医生的理念与许多公共卫生改革者英雄所见略同，包括颜福庆博士、陈闻达医生、伍连德医生和 Ludwik Rajchman 医生 ，他们都强调公共卫生对于国家复兴的重要性，敦促新建的南京政府成立国家公共卫生权威机构。新建卫生部以刘瑞恒医生为第一任技正副部长，诚邀 Rajchman医生来华进行公共卫生普查，为国联顾问参与国民政府公共卫生政策的发展和监督做好了铺垫。

国民政府在公共卫生管理方面的实践：

将预防保健服务引入城乡卫生机构

南京政府时期(1927—1937)，除了主要大城市以外，省级市级的卫生服务并不属于卫生署的统辖范畴，但是中央在以下两个方面有所建树: 农村模范卫生队和农村福利院的发展，例如国家经济委员会和新生活运动在江西省合办的福利院。

据上海卫生专员李廷安博士估计，三十年代农村人口占到中国人口的85%，因此农村的卫生状况对于中国的整体卫生状况至关重要。

李廷安博士，哈佛大学公共卫生学院博士学位，二十世纪三十年代上海卫生局局长，生命统计专家，中国农村卫生研究专著的作者。

三十年代之前，农村卫生仍旧是中医、神鬼、寺庙和假药贩子的天下，帮助产妇分娩的是未经过医疗培训的旧式产婆或家庭成员。三十年代中国农村有223家基督教传教士医院，记录有300多万起门诊病例，不过看诊的可能多数是市民。农村的混乱状况，传统文化的主导地位，以及专业卫生人员对农村卫生工作的嫌弃阻碍了以现代科学为基础的公共卫生的传播，在兰安生医生的敦促下，北京协和医学院公共卫生部于1925年在北京设立了一家城市卫生展览馆，未来公共卫生运动的几位带头人物在这里得到了公共卫生领导工作的第一手经验。具有改革意识的协和学员们在各大报刊发表一周一次的卫生专栏，吸引公众对中国卫生问题的关注，1929年的一篇文章强调了“农村卫生服务科学行医的紧迫之需”。除了生理疾病以外，推行定县改革的教育改革家晏阳初将“贫、愚、病、私”列为影响农村卫生的四大顽疾，其中，“病”可以通过公共卫生来医治，而“贫愚私”必须依靠教育来潜移默化。而且，公共卫生和教育还可以联手改善农村落后的经济状况。

中国农村最早的公共卫生举措发起于一南一北两地，北是河北定县，由北京协和医学院公共卫生部于1929年主办，南是南京晓庄，由教育改革家陶行知发起的农村师范运动带头。卫生署计划在晓庄建立一所推广农村卫生的实验站和一所地方医院，新近从协和毕业的陈志潜医生受聘赴晓庄开发农村卫生展示工作。当时卫生署正着手将中央卫生实验处打造成“全国卫生设施服务的核心”，1930年，国联派遣鲍谦熙医生赴南京协助卫生署就城乡卫生服务状况展开调查。然而，中央政府于同年因“政治原因”封杀了晓庄项目，致使上述卫生工作功败垂成。中央卫生实验处社会医学部转而在汤山(南京以东25公里)开设农村卫生展示服务，对农村医护方法进行测试，并对农村医护人员加以培训。

陈志潜医生继而成为定县农村卫生项目的负责人，他对定县卫生状况进行调查的结果令人担忧:婴儿死亡率约为164‰，5岁前儿童的死亡率为30%，10岁前为34%，简而言之，夭亡儿童的数目惊人。可预防死因从高到低依次为:新生儿破伤风、天花、痢疾、腹泻和白喉;“部分可预防”死因主要包括:“痉挛”、麻疹、猩红热、皮肤感染和肺炎，采样对象为0到14岁儿童。可惜的是，定县改革者们只有寥寥数年的时间来展示他们的成果，本章后一部分介绍了中国杰出医护领袖周美玉护士在定县开展的护理工作。CharlesHayford在有关中国农村的著述中记述了河北如何于1935年沦为“日军傀儡”，日军如何一方面力推日药贸易，一方面排挤中国民办事业。事实上，即便没有日军的干预，定县的农村改革面对地方乡绅学士的抵制也如同逆水行舟。1937年夏，日军驻扎在定县城门外，最后一批农村改革者只好迅速撤离。

陈志潜医生

另一个农村卫生工作的典范是由儒学改革家梁漱溟发起的山东邹平卫生项目，该项目与齐鲁基督教大学医学院合办，以一所县级医院和十三所乡村卫生站为基地，提供为期1年的医护人员培训以及助产士培训班，强调通过预防工作来减少霍乱、白喉、伤寒和天花病例，并且下派卫生队到乡村进行卫生宣传。

卫生署还直接赞助了国民党在人口为562000的南京江宁设立的农村公共卫生系统实验点，卫生署派驻江宁的卫生顾问是曾经参与定县项目、毕业于协和的姚寻源医生。三十年代中期，江宁县有四所卫生站和六所分站，其中一所卫生站兼做县医院，设有50个床位。卫生站提供脑膜炎、霍乱、天花和伤寒疫苗，多为免费，并且提供免费妇幼卫生服务。卫生人员还开展移动临床服务和学校卫生工作，并就预防传染病、妇幼卫生和学校卫生等题目在社区开办讲座。这些卫生服务的指导纲领是，中国是农业国家，因此农村人口的兴盛事关重大，而预防性医疗和免费卫生服务正是保障农村公共卫生的关键。作为实验典范的江宁县成为卫生署农村医务人员培训的实地课堂。

1937年日军入侵，致使上述所有这些卫生工作功亏一篑，这实为中国之不幸，然而，透过抗战的硝烟，公医救国的希望仍然依稀可辨。

城市卫生工作则面临着另一番困境。1924年至1931年对人口10万以上的19个城市所做的50例普查反映了城市卫生的诸多问题，这项调查研究由兰安生医生和彭达谋医生开展，并于1934年发表了研究成果。两位作者发现，一两个例外除外，预防性卫生工作尚未到位，卫生工作仍以清扫街道为主，在许多城市这甚至是唯一的行政服务。接受普查的19个城市中，有15个将“卫生工作”隶属于警察职能范畴。除去上海 (不在普查之列)，只有广州和南京设有独立的卫生部门，锦江和郑州的卫生工作则由市政厅和警察局分管。除去广州、北京和南京以外，卫生预算少之又少，卫生人员多为卫生监察员和清道夫。15个城市无一设有公共医疗救援项目，只有7个城市设有死亡注册机制，但是不要求提供死因诊断。虽然5个城市尝试着提供免费天花疫苗，15个城市在传染病控制方面的业绩基本上是白纸一张。供水未加监控，食品检验仅限于几个城市。简而言之，卫生署的改革者们只能从零开始。

卫生署于1928年开始对七大城市的卫生部门开展名义上的监督工作:上海、北京、广州、天津、汉口、南京和青岛，之后又有2个城市成立了卫生局，其余的城市由于行政级别不足以设立独立的公共卫生部门，其卫生工作均由省级政府管辖。9个城市设有公共供水系统，另有3个城市计划安装供水，但是统观全局，绝大多数人口的生活用水使用的是污水，而污水处理仅限于少数几个城市。卫生署本来希望在国联卫生组织的协助下收集数据，以便开展工作，然而截至1932年除上海、广州以外，各卫生局再次归属警察局统辖范围，伍连德医生认为“如此退步”可以归咎于两点因素:其一，经费匮乏;其二，管理人员缺乏公共卫生资质因而出师不利。如有第三点因素，便是政府官僚对于卫生署提倡的医疗科学及其价值抱有怀疑态度。

局势所迫，卫生署着手培训负责卫生宣传和预防性服务的卫生工作人员，初级工作由两家城市卫生展览馆承担，北京东城区卫生展览馆位于人口95000的东城区，展览馆由一所寺庙改建而成，为医疗专业和公共卫生专业的本科学员开设课程，每位学员必须开展一项社区卫生调查，并且在展览馆从事3个星期的文职工作。中心还为1800名学员及1200 名工人提供卫生服务。上海吴淞卫生展览馆于1928年成立，由国立中央大学卫生系赞助，一方面培训医疗和公共卫生专业的本科学员，另一方面提供一系列城市公共卫生服务项目。展览馆1932年被日本战舰摧毁，1933年恢复运营。1930年，上海开展了一场抗霍乱运动，先后为60万人接种，1932年一场严重的霍乱疫情横扫沿海城市及华中和西北地区，上海、南京、武汉三市为200万人接种。1933年，北京市卫生局和北京大学医学院在西城区设立第二个卫生展览馆。

但是，卫生署需要在更大范围内培训公共卫生人员，这一目标随着中央卫生实验处及其公共卫生人员培训机构的成立得以实现。1935年，中央卫生实验处开设的512课时的卫生监察员课程召有118名学员，为教员设置的卫生教育课程召有119名学员。两门44个课时的公共卫生护士课程召有106名学员。为期一年的卫生工程课提供供水、污水处理和细菌学的实验室培训，以及供水、污水处理以及水井和厕所建设的实地培训，500课时的卫生监察员课程提供包括疟疾防控和轻度引流在内的各项卫生培训。简而言之，该培训机构为国民中国的医疗培训事业掀开了新的一页。