说说所谓的“零号病人”

2/18 说下所谓“零号病人”。

这几天有个文章到处传，号称新冠肺炎的零号病人“消失了”，然后以此展开了一个巨大的阴谋论，说病毒是武汉病毒所制造并且释放出来的blabla。估计你也看到了——最近就没有什么关于新冠的故事传的不快的。

简单一句话：这个所谓零号病人无故消失、所以预示着存在阴谋的理论，完全是瞎扯。搞清楚病毒的起源和走向，有的是比找零号病人更重要的问题要回答。

1. 在流行病学研究上，人们当然总是希望搞清楚一种人际传染病最早是从哪个人开始的，这个人被定义为“原发病例”（primary case）。对于这次新冠疫情来说，因为它是一种全新的人际传染病，那么primary case指的就是人类世界里第一个患病并且将疾病传染给其他人的这么一位患者。在各种文章里提到“零号病人”的时候，一般指的其实就是原发病例。

零号病人这个称呼更多的带有点流行文化的色彩。其实它的来历就挺扯的：1980年代美国科学家在研究艾滋病的流行病学规律的时候，认为一位男同空乘人员应该是把这种疾病带入美国的“原发病例”，还给这个人起了个代号叫“Patient O”（O号病人，大写字母O）。结果在随后的传播中很多人（包括研究者自己）把字母O看成了数字0，所以零号病人这个词就这么流行起来，甚至还成了电影和畅销书的标题。

2. 所谓“消失的零号病人”，最大的误导在于，它说的好像一种流行病找到原发病例是一件天经地义的事情（所以没找到那肯定是有阴谋呗）。但是事实上，寻找原发病例从来都是一件特别困难的事情。它最好在疾病爆发的极早期、患者人数非常少的时候完成；它需要流行病学家去识别最早被正式报告的那些病例，然后仔细分析他们接触过谁、做过什么、去过哪里、又可能是从哪里获得这种全新疾病的。对于像SARS、MERS、埃博拉、艾滋病这些动物源头的疾病，一般这种追溯得一直到病毒从动物进入人体的这个时刻才能算是尘埃落定。可想而知，这项工作极大地依赖于流行病学家们对每一位早期案例的访谈和活动轨迹追踪，工作量很大，但是数据源头却不一定很可靠。毕竟让每位被采访的患者回忆起自己发病前准确的行踪理论上就很难做到，更不要说可能还有故意隐瞒和误导的可能。

就这次新冠肺炎疫情而言，我对于找到所谓的零号病人是比较悲观的。原因在于这种疾病的特性：症状总体较轻，存在大量的轻症患者——这些人的症状和秋冬季流行的呼吸道其他疾病很难区分，他们不一定会去就医，而就算是就医了医生们也很难识别分辨；传播途径比较隐匿——潜伏期就有传播能力，还存在相当大比例的无症状传播者。这就让寻根溯源的工作变得非常困难。其实甚至是SARS和埃博拉这种病情往往非常危重的传染病，我们至今也无法100%的确认所谓零号病人或者说原发病例到底是谁——因为不管你找到谁，都可以继续追问一个问题“他/她会不会还有上家”？

当然，如果未来真有科学发现打脸，我会很高兴。我只是说，找不到所谓零号病人，根本不值得大惊小怪。

3. 当然，即便存在这些困难，研究疾病的起源和传播规律仍然是一件非常重要的事情，能够帮助我们在未来预防、预警和对抗这种疾病。对新冠而言，这种溯源工作至少包含三个层面的研究：一是研究病毒的进化史，搞清楚它从天然宿主蝙蝠到人类世界的路径，通过什么中间宿主动物，发生了什么基因变异，最后在什么场景下传入人类世界；二是研究它在人类世界当中的进化史，在人际传播的过程中病毒的特性是否发生了明显的定向的变化，有没有出现比如传播能力和毒力的变异；三是研究它的传播规律，从武汉周边到全世界范围内的扩散是怎么实现的，有没有节点性的“超级传播者”，有没有因此导致世界各地的疾病特征有重要的差别。

在这些研究中，确定零号病人是谁，反而是其中相对不那么重要的一个部分。

4. 这件寻根溯源的事情现在当然就需要展开。其实目前新冠疫情的发展也提供了很好的多样化的研究场景（sadly so）。

比如说在湖北之外的城市，也包括新加坡、日本、美国这样的地方，患者以输入性为主，二代病例也基本能够很好的找到和输入性患者的交集。这些场合特别适合研究病毒的传播规律。特别是目前世界不同地区采取了非常不同的管控措施，正好为病毒在不同管控强度下，从最早的一位或者几位“零号病人”开始到大规模流行的传播规律。

而在武汉和周边地区，大规模的患者基数和拥挤的医疗资源让很仔细的溯源工作可能根本无法进行。但是既然疫情爆发在当地，我们可以设想，病毒进入人类世界的切口在那里，病毒在最初进入人类世界之后如何适应和启动大规模传播也是在那里。所以如果能够尽可能采集大量患者体内的病毒基因组样本，比较它们之间的序列差异，可以帮助我们更好的理解病毒在早期进入人类世界之后的进化史。

另一个悬而未决的问题是病毒进入人类的时间地点方式。它的中间宿主动物到底是什么？是不是新闻上提到的穿山甲（目前还没有看到数据发布，但可以参考Liu P et al Viruses 2019）？如果是的话，这种病毒是否已经在穿山甲种群中稳定存在了一段时间了？作为一种还不能完全人工养殖的半野生动物，穿山甲产业链在何时何地和武汉发生了交集？这些也都是需要尽快研究清楚的问题。

5. 由于新冠肺炎的轻症特征，也由于目前发现的最早一批患者并没有一个共同的源头（不都和海鲜市场有关），因此我们需要考虑这么一种可能性：新冠病毒进入人类世界的时间可能比我们设想的更早、感染的人群范围比我们设想的更大。只是在12月之前并未引起我们的主意而已。请注意，在传染病历史上，首先被正式发现和报告的患者（所谓index case）和真正首先被感染的患者（所谓零号病人或者primary case）往往并不是同一个人。后者往往比前者出现的早得多。

上述可能性会在很大程度上决定在武汉决战完成后、下一个阶段的防控措施和目标。而这件事最好的确定方法是血清学检测——用试剂盒在大规模人群中检测是否存在针对新冠病毒的抗体。这个指标能够很好地反映这一群人的历史感染率——包括正在发病的人、发病被治愈的人、也包括发病自愈的人和完全无症状的携带者。

历史感染率会在很大程度上决定我们能像SARS一样彻底消灭新冠，还是必须像对待流感一样接受它的长期存在。目前也确实有一种猜测是武汉和周边地区可能已经有了一个非常庞大的历史感染人群，如果当真如此，那么新冠的防控目标将会朝着应对流感爆流行的方向转变。这是一个非常关键的决策，当然需要非常可靠的数据支持。这件事刻不容缓，远比找到一个零号病人重要得多。

6. 顺便说句话，最近这个“零号病人”的讨论一下子多了起来。在我看来，与其说这是科学讨论，不如说这其实反映了一种灾难下的群体心理——找替罪羊。病毒的传播自有其规律，该发生的总会发生，这个零号病人即便找到，他/她也绝对不是我们应该指责的对象——该指责的是延误疫情预警和妨碍疫情防控的那些人，这些人的帐我们要一笔一笔算。

还有，灾难面前还有一种常见的群体心理就是找救世主。举个例子吧，对抗新冠，其实更多靠的是隔离，靠的是传统的支持治疗，靠的是ICU里医护工作者随机应变的综合治疗方案，但是我们明显在所谓的“特效药”上寄托了不切实际的希望。这背后的道理，其实和我们希望找到所谓零号病人，是不是有点像？

这两种心理看起来截然相反，但实际上是同一个出发点，那就是希望为很难理解和预测的灾难找出一个简单符合直觉的解决方案。但历史上，没有哪次突发传染病能够靠指责零号病人成功预防，也没有哪次突然传染病能够靠从天而降的特效药彻底消除。这种基于找到替罪羊和救世主的心态，说白了是人对自然规律的傲慢。还是大刘那句话，弱小和无知不是生存的障碍，傲慢才是啊。