福利污名是重度抑郁症的危险因素

 编者按

本期向大家推送的是Tae-Young Pak在Journal of Affective Disorders上发表的文章Welfare stigma as a risk factor for major depressive disorder: Evidence from the Supplemental Nutrition Assistance Program。本文研究了福利是否确实存在污名化作用，以及是否与临床抑郁症的较高风险相关。

这是社论前沿第S1503次推送

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引言

应对生活中的财务挑战是影响心理健康的重要压力来源。实证研究发现，财务压力是抑郁症，一般性心理困扰，精神障碍和自杀意念的有力预测指标。社会心理因素，包括压力及其对心理健康的影响，是社会经济地位（SES）影响死亡风险的关键机制之一。长期的压力暴露会引起荷尔蒙和代谢变化，并将能量从对维持健康至关重要的生理过程中转移出来（Brunner,1997）。

粮食不安全引起了研究人员的新兴趣，因为粮食不安全是低收入环境下抑郁症的主要危险因素。美国农业部（USDA）对粮食不安全的定义是指由于缺乏资金和其他资源而限制获得充足粮食的州（Bickel et al.,2000）。这是一种动态状况，带有营养和维生素缺乏症（Andreyeva et al.,2015）以及调节情绪和大脑功能的大脑化学物质的变化（Benton and Donohoe,1999）。越来越多的证据表明，不确定的食物供应和低SES的情绪压力会对心理健康产生负面影响（Dewing et al.,2013; Heflin et al.,2005; Leung et al.,2015; Siefert et al.,2004）。

补充营养援助计划（SNAP）是美国家庭饥饿安全网中最大的计划，该方案为低收入家庭提供粮食购买援助，目的是预防或减轻粮食不安全的影响。从公共卫生的角度来看，预期将补充食物以抵消与粮食短缺有关的一些压力并改善心理健康。然而，迄今为止的经验证据参差不齐。一些研究发现，SNAP入选率与心理困扰之间存在负相关关系（Kim and Frongillo,2007；Oddo and Mabli,2015；Leung et al.,2015）。相反，其他人则表明这会导致更高的情绪困扰（Heflin and Ziliak,2008），特别是对于那些对政府援助持负面看法的人（Bergmans et al.,2018）。

对于这种矛盾的证据，一个合理的论点是福利污名。社会陈规定型观念和对穷人的歧视往往会给福利受益人带来污名，使他们成为懒惰，无能和负担社会。福利参与的情感成本被证明会引起负面的自我认知（Corrigan and Watson,2002），并阻碍潜在受益者参与计划的参与（Moffitt,1983）。经过经济状况调查的福利计划的证据表明，依靠福利生活与心理困扰和负面情绪的增加有关。

过去有关福利污名的研究仅专注于幸福感和情绪状态，对临床严重抑郁症的关注较少。在本文中，我们旨在研究（a）福利是否确实存在污名化作用，以及（b）是否与临床抑郁症的较高风险相关。

概念背景

福利污名和心理困扰

社会倾向于将某些属性视为其成员的典型特征。任何与裁决准则不同或次于准则的特征都被归类为不受欢迎和被拒绝。污名指的是在特定社会中“严重失信的属性”。

文献根据原因和内部化过程区分了两种类型的福利污名。身份污名或自我施加的污名源于自我认识，即外部援助对于维持其生命是必不可少的。受益人倾向于同意负面的福利刻板印象，即使他们的入学状况不佳，也会形成负面的自我形象。外部的污名或同伴造成的污名关系到其他人如何看待和对待福利参保者。那些接受福利的人通常被认为对自己的命运不负责任，并充满愤怒和有限的帮助意愿（Weiner et al.,1988）。对受益人的敌对待遇和缺乏社会认可一直是经过经济状况调查的福利计划的典型特征（Stuber and Kronebusch,2004）。

福利污名的心理健康后果已得到充分证明。自尊心和自我效能感低下导致的心理压力以及心理困扰，无论男女，无论年轻还是年长的福利使用者。被污名化的人对摆脱贫困的潜力感到绝望和无助，对命运的掌控程度则更加消极。对中国基本收入支持计划的一项研究发现，福利参与者更有可能报告无助感，对生活的负面评价以及与重要者的关系不良（Qi and Wu,2018）。较早的研究表明，新加入福利的受益人的抑郁症状，焦虑感（Dooley and Prause,2002; Rodriguez et al.,2001）和自杀未遂（Bassuk et al.,1997）显着增加。

社会等级假说可以最好地解释福利污名损害心理健康的途径。关于精神障碍的进化观点认为，低收入带来的低社会地位信号是增加穷人抑郁风险的主要机制（Wood et al.,2012）。根据非自愿失败综合症（IDS）假设，社会地位低下的动物采取了顺从的行为策略，表明对社会支配阶级“没有威胁”并降低了进一步受到伤害的风险。这种策略通过节制食欲，目标追求和性行为来运作，并伴随着应激反应的增强，从而减少了多巴胺和5-羟色胺的分泌（Gilbert and Allan,1998；Sloman,2000）。信号消失和被困住的感觉，暗示着IDS的激活，与被污名化的群体的抑郁相关。

关于SNAP的污名化作用只有很少的证据。Heflin和Ziliak（2008）在过渡到SNAP期间表现出情绪困扰的显着增加。尽管没有在研究中检验这种困扰的根源，但作者认为，一系列有关入学和重新认证的采访可能已经在侮辱和侵蚀了参与者的自我价值感。Bergmans等人的最新研究。（2018）证明SNAP的心理健康影响取决于受益人对依靠政府援助生活的感觉。对于那些对政府援助有积极认识的人，SNAP与抑郁症状的减轻有关。但是，对于那些对福利持消极态度的人来说，SNAP是导致心理健康状况不佳的危险因素。

福利污名的潜在心理学原理：归因理论和心理中心性

归因理论表明，人们试图寻找确定某些事件和结果原因的信息。将这一理论应用于那些被污名化的人时，人们会寻找某人陷入劣势的原因。有关原因的知识用于对有关污名化状况的信息进行分类，并形成具有此类特征的个人的期望。对社会污名的研究表明，具有可耻的结果的人受到污名化的人比那些患有无法控制的原因的人面临的愤怒和敌意要少。

对贫困的负面认识源于一种社会意识形态，它使用负面归因来解释福利依赖。在美国，人们把从事公益事业的人们称为懒惰，道德弱者，寻租和缺乏野心的（Krause,1996）。这种负面归因部分源于社会上的看法，即接受福利的人缺乏面对脆弱境况的自主权和独立性（Katz,1996）。美国价值观赞赏在“机会之国”中利用机会并拒绝依赖外部援助的努力。强调内部控制和自律的新教工作伦理进一步鼓舞了这种观点（Crandall and Cohen,1994）。

污名化的程度取决于受益人是否被视为应得的福利。人们根据特定群体的机会和社会支持对应得性做出判断（Van Oorschot,2000）。欧洲和美国，公民认为退休人员比失业者和移民更应得福利支持，因为他们不再有能力减轻其剥夺（Van Oorschot 2000,2008）。污名的异质性在各种不同的个体特征上已有报道：教育，年龄和福利时间（Horan and Austin,1974）。

受益人内部化否定观点的机制可以用心理中心性原理来解释（Rosenberg,1979）。这个概念指的是将自我判断基于对自我定义至关重要的属性的心理倾向。通常，人们倾向于将自己精通的事物视为更重要（Taylor and Brown,1988）。例如，在评估自己的自我价值时，经济地位较高的群体会更加重视经济成就（他们表现良好的一个特征），而不是非经济方面。同样，男人会将职业发展作为其性别群体的决定性特征，而女人则更有可能根据与他人建立关系的能力来评估自己的自我价值。对于一个认为经济独立性对他们的自我定义很重要且至关重要的群体，声称福利待遇会严重污蔑和损害他们的自我价值感。

到目前为止，我们对文献和基础理论的回顾得出以下假设：

（a）SNAP入选与临床抑郁症的发生率较高相关。

（b）SNAP与抑郁症之间的联系对于被认为应得的福利较少而对弱势群体和弱势群体较弱的受试者更强。

为了检验假设（b），我们利用发出视觉信号提示适当的信号（即性别，种族，年龄和残疾）。

研究方法

数据描述

数据摘自2008-2014年健康与退休研究（HRS）调查。HRS是一项全国代表性的纵向研究，研究对象是50岁以上的人及其配偶，由密歇根大学社会研究所（NIA U01AG009740）进行。对参与者进行了调查，了解了社会经济和健康转型所必需的，以了解他们的工作寿命及其后的岁月。在每次面试之前，作为协议过程的一部分，从参与者处获得了口头知情同意。自1992年以来，每隔一年大约有22000名受访者被接受采访，重新采访率约为90-96％（HRS staff,2011）。

我们将RAND HRS纵向文件（2014 V2）与有关SNAP和抑郁结果的原始HRS数据结合使用。从样本中排除的是年龄在50岁以下的对象，他们是符合年龄要求的家庭配偶。该组可能与未调查的受访者在本质上有很大的不同，因此，将其丢弃会减少遗漏变量偏差的可能性。从样本中删除的是在结果变量和协变量上缺少值的观察值，以及在调查期间（即单身人士）只有一个观察值的个体。最终样本包括来自19975人的67076个观察值。

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重度抑郁的措施

HRS使用综合国际诊断访谈（CIDI-SF）的简短形式来确定是否可能诊断出严重的抑郁发作。CIDI-SF的开发目的是根据DSM-IV重大抑郁发作的标准，识别其抑郁症状被心理健康从业者识别为疾病的个体。该仪器可获取有关过去12个月中出现的抑郁症状和持续时间的信息，专供非临床医生访调员使用。

该仪器包括两个分支的一系列问题。第一分支始于关于烦躁情绪的筛查问题：他们连续两周或更长时间感到悲伤，忧郁或沮丧。那些支持筛选问题的人会进一步探讨这些感觉的强度。在一天的“全部”或“大部分”时间里出现的烦躁情绪被认为是严重的，并导致以下七个方面的症状性问题：失去兴趣，感到疲倦，体重变化（增加或减少），睡眠困难，注意力不集中，情绪低落以及对死亡的念头。

那些拒绝烦躁不安或仅报告轻度症状的人被跳过有关快感缺乏症的问题（两周的丧失兴趣）。与第一个分支类似，无法达到强度标准的受访者从该部分中退出并完成CIDI。通过筛选和强度问题的受访者会被问到一系列六个症状问题（不包括失去兴趣）。

从对烦躁不安部分中七个症状问题和对快感不足部分中六个症状问题的阳性反应总和中获得总分。连续测量范围是0到7，得分越高表示抑郁发作越严重。严重抑郁的二元指标定义为在7分制上的总分达到3或更高。该临界值对应于有资格进行临床严重不适或损伤评估的阈值。

CIDI的可靠性已在各种现场试验中得到证实。由于CIDI被设计为一次采访，因此大多数可靠性研究都检查了评估者之间的可靠性或重测相关性（即可以使用不同评估者或在重测中重复进行测量的程度）。

SNAP参与程度

SNAP的入选是根据以下问题得出的：“自上次面试以来/过去两年中，您（或其他居住在这里的家庭成员）是否曾获得政府食品券？”。由于将SNAP津贴授予家庭，因此每个家庭中只有一名配偶才提出这个问题。在单人家庭中，除非需要代理人，否则主要答复者会回答该问题。在配偶家庭中，指定对家庭财务有更好了解的配偶来回答。SNAP参与度的二元变量用于标识对以上问题回答“是”的家庭中的受访者。最终样本中约有8.0％被归类为SNAP受益人。

协变量

回归估计值针对年龄，婚姻状况，食物不安全，健康保险所有权，劳动力参与，慢性病数量，自付费用（OOP）医疗支出，家庭年收入，总净资产，年度固定影响进行了调整以及调查月份的固定效果。年龄效应通过年龄和年龄平方来建模，以使抑郁症状以增加的速度上升。如果在过去的12个月中由于缺乏购买食物的钱而导致受访者减少了食物摄入量，则食物不安全的假人承担一个责任，否则为零。健康保险所有权被编码为五个专有类别：无保险，仅Medicare或Medicaid，仅由雇主提供的保险，其他单一保险，以及多个包络劳动力的参与度取决于受访者是否已完全退休，已受雇，失业或不在劳动力中。OOP医疗支出是过去12个月家庭在医疗保健服务上的总支出。调查月变量控制抑郁症状的潜在季节性模式。年份假人捕获了同一年接受调查的人常见的心理健康的长期变化。回归不包括时不变的变量（例如，性别，种族/民族和教育背景），这些变量不会随时间变化。

结果及讨论

这项研究使用2008年至2014年美国老年人的纵向数据，研究了SNAP参与与重度抑郁之间的关联，该关联由主要抑郁发作的CIDI来衡量。我们的研究结果强调，依靠福利生活的压力不仅仅是减少心理健康的烦恼，还是决定性抑郁症的重要因素。我们估计仅SNAP就能解释抑郁症状平均增加19％，而患有严重抑郁症的几率增加29％。协会仅对男性，中年成年人，白人和无残疾者具有统计学意义。这些群体更可能因无法摆脱贫困而受到社会规范的污蔑。关联对于调整混杂变量以适应在捕获SNAP期间捕获生活方式变化的变量具有鲁棒性。

这项研究的主要贡献是在柱头-抑郁相关性研究中使用了具有国家代表性的纵向数据。该链的先前证据仅限于特定的人口亚组或特定区域的人员，并采用了横断面研究设计，通过SNAP登记进行了幼稚的比较。本研究中使用的分析框架解决了未观察到的时不变混杂效应并产生了可概括的发现。我们还通过检查临床上有效的抑郁量表来改善文献。关于情绪状态或抑郁症状的自我报告可能会受到暂时性的情绪波动和严重抑郁发作的影响，而无法通过抑郁的强度来识别SNAP的影响。利用最近在HRS中添加CIDI-SF的优势，本研究评估了将SNAP参与与抑郁症直接相关的模型。

进一步了解福利污名化的程度可以帮助政策制定者最大程度地提高参与者的效用，并将与其意外后果相关的社会成本降至最低。因此，有一个明确的范围来探索各种策略，以发展防辱计划的结构并建立以尊严，待遇平等和尊重为原则的制度。在政府粮食援助的背景下，可能的替代方案包括过渡到基于Web的应用程序和重新认证系统，以及减少对符合SNAP要求的食品的限制。如果申请过程中不涉及对个人事务的面对面访谈，并且使用EBT卡进行杂货店购物的压力较小，则受益人的耻辱和污名将减少。这种变化对本研究中确定的高风险人群（即男性，70岁以下的白人，白人和无功能限制的人群）特别有利，因为他们更有可能吸引访调员的可疑表情并进行极端审查处理。关于替代应用程序或程序结构及其对心理健康的影响的随机对照试验将推进该研究议程。