37岁三甲医生患晚期肠癌：还想上临床

　　这是一位三甲骨科医生与肠癌抗争的故事，从确诊、治疗、康复、复发到再治疗，张茗然医生和许多普通患者一样走过弯路，并对疾病和医学有了新的认识。

　　撰文 | 燕小六

　　责编丨汪   航

　　三十五六岁是外科医生成长的黄金期，但吉林大学中日联谊医院骨科主治医师张茗然的医学生涯，却在这一节点按下了暂停键。

　　2024年初，张茗然在单位体检中查出肠癌肝转移，转移灶多达20余处。更残酷的是，在完成9次化疗和7次靶向治疗、手术切除原发灶和转移灶后，他很快就出现了复发，无瘤生活仅维持了几个月。

　　如今，经再次射频局部治疗后，张茗然的病情相对稳定。化疗间隙，他会回到科室上班，干些力所能及的事，也拍了很多讲解肠癌肝转移的医学科普视频。

　　在接受“医学界”专访时，他说“不跪”是自己作为医生和癌症患者对待疾病的最好态度。

　　做完肝脏手术、正在做行走训练的张茗然。/图源：受访者

　　骨科医生确诊晚期肠癌

　　张茗然的患癌诊断及治疗过程可谓一波三折，用他的话来说，自己早已做好心理准备，只能再陪家人两三年。

　　2024年正月初九，刚休完春节假期的他在朋友圈看到同事发帖，大意是当天做体检的人少，院内职工要抓紧时间。

　　“一个念头闪过”，张茗然去做了体检。一开始非常顺利，直到超声科医生说肝脏有问题，不清楚是血管瘤、原发性肝癌还是癌症转移灶。

　　此后几天，他完成PET-CT、胃肠镜等检查，确诊为乙状结肠癌肝多发转移，处于Ⅳa期，即所谓的癌症晚期。

　　“我曾经搞过骨肿瘤相关研究。在我们的经验里，患者出现肝转移，基本就是game over（游戏结束）。”张茗然告诉“医学界”。

　　肝转移也是肠癌治疗的重点和难点之一，亦是相关患者死亡的主要原因。

　　《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）》显示，根治性切除原发灶、转移灶是最佳的治愈方法。

　　但在临床中，肠癌肝转移灶切除面临多方面难点。病灶可能与重要的血管、胆管紧密相连，甚至侵犯重要结构，手术难度大、风险高。此外，肠癌肝转移常常是多发的，可能存在于肝脏多个区域，需要大范围切除，或影响肝功能。

　　上述指南显示，肝转移无法切除者的5年生存率低于5%。出现肝转移但不积极治疗的，中位生存期仅6.9个月。

　　确诊当天，张茗然到家的第一件事是干家务，“怕以后自己能做得越来越少”。然后，他坐等妻子下班，坦白自己患上重病，能陪伴家人的时间可能就剩两三年。

　　妻子得知消息后，两人抱头痛哭了1分钟，随后开始盘算怎么瞒过双方父母，后续如何治疗。

　　一开始，张茗然跑遍吉林省的大医院，均被告知“大概率切不干净”“不好切”。后来，他又在朋友推荐下到北京求诊，终于得到一线希望，“可切除或潜在可切除”，前提是先做新辅助治疗，增加根治性手术的机会。

　　2024年2-5月，张茗然共计完成6次化疗、5次靶向治疗。去年6月19日，他在北京大学肿瘤医院完成肝病灶手术，根治性切除转移灶18枚、微波消融6枚。

　　此后，他又做了2次化疗、1次靶向治疗，于2024年9月14日在长春市完成腹腔镜下乙状结肠切除。

　　术后一个疗程的辅助化疗结束，张茗然达到影像学“无瘤”标准。北京的主诊医生给出乐观评估：“如不复发，即是治愈。”

　　然而，今年2月14日，复查提示，肠癌重要且敏感的肿瘤标志物CEA数值升至7，几天后增至11。月末的增强核磁显示，张茗然的肝脏有2个复发病灶。

　　这意味着，无瘤状态仅维持三四个月，张茗然又将投入新一轮治疗。3个小强度化疗旨在缩小病灶，微创射频消融处理病灶，再做化疗以降低复发几率。

　　今年5月29日，巩固化疗中的张茗然再次迎来影像学的无瘤时刻。“上班、回归社会还会远吗？”他在社交平台发帖，庆祝自己又一次胜利。

　　获得“无瘤”生存、决定返回工作岗位后，张茗然去打了场篮球。/图源：受访者

　　活下去

　　张茗然告诉“医学界”，确诊癌症后，患者、家属的心态往往会经历否定、拒绝、痛苦、接受等转变，约需1个月逐渐消化，“我几乎是确诊当天就接受了，晚上睡得很好。”

　　这份远超常人的冷静，源于他的医生身份和多年临床历练，以及他开放的人生态度。

　　“我出生于一个相对没什么知识底蕴的家庭，父母不是高级知识分子。”他说，小学6年级时，外公因肝癌离世，是激发他学医的关键性事件之一。

　　选择干骨科，是受到家里一名骨科医生亲戚的影响。“我去他们医院观摩过关节置换手术，很感兴趣。我又高又壮，是干骨科的身板。”

　　进入吉林大学中日联谊医院骨科工作后，张茗然“非常兴奋”。该院是国家骨科区域医疗中心牵头承建单位。骨科有多个亚专业，包括骨创伤、关节、脊柱、骨肿瘤等，整体实力在吉林乃至东北三省都名列前茅。

　　“我就想，自己能考进双一流高校，职场上升空间大，而且婚姻幸福、家庭美满、孩子听话懂事，不能所有的好事都让我占了吧？如果人的一生必须经历重病等小概率事件，我宁愿落在自己身上。我有良好的体魄、健康的心态，能应对这些。”张茗然告诉“医学界”。

　　就是这种“能活一年是一年”的想法，一度成为他的治疗桎梏。

　　发现多处肝转移灶时，张茗然没有过多谋求肝脏手术，只计划着切除整段肠子，以避免远期消化道梗阻，影响生活质量。那段时间，他只想着如何安静陪伴家人，度过余生。

　　同窗挚友们合力改变了他的念头。确诊第二天，一群人来到他家，这些来自吉林大学各附属医院的中坚力量，在客厅里完成了一场“癌症MDT会诊”，包括胃肠外科、肝胆外科、血液肿瘤科等。

　　每个人分享自己对肠癌肝转移的专业解读，用最新文献打破张茗然的跨学科认知壁垒，告诉他“你这体格，即使治疗不顺利，也能对付个七八年”。还有人主动提出帮他联系北京等地专家，咨询治疗进展。

　　这场“客厅MDT”为他指明了生的方向。张茗然第一次知道，肠癌肝转移有独立的诊疗指南，新辅助治疗后争取手术切除是关键。他有临床治愈的可能。

　　在群策群力下，确诊后的第10天，张茗然在校友的工作医院开始化疗。“得知我要去兄弟医院治病，科室、院领导、医保办领导等给了很多便利和帮助。大家都知道，骨科有个大夫病了。”

　　同时，他还感受到同行间的惺惺相惜和守望。复发后，北京的主诊医生主动提出换一个化疗方案，以降低神经毒性，尽可能保全他的医生职业生涯。

　　针对结肠癌肝转移，铂类是化疗一线用药。张茗然对该药很敏感，这对治疗来说是好事。但其明显的副作用是神经毒性致手脚麻木。

　　“复发前，我已经做了9次铂类化疗，双手麻木、僵硬，精细动作变得越来越困难。”张茗然特别感激主诊医师，“换药拯救了我，要不然这辈子很难再拿起手术刀。”

　　截至目前，治疗效果超出张茗然预期。他已开始居家康复，有时间就练习握力器，用小镊子捡玻璃珠，或拿女儿的玩具串项链。看着他一天天好起来，父母们再不催着他出国看病了。

　　张茗然将自己的康复过程拍成视频。/图源：受访者

　　患癌有迹可循

　　“事后诸葛亮地想，其实，我早就意识到不对劲。”张茗然略带遗憾地说。

　　2023年，他出现便血等肠道症状。“身边任何人便血，我都会建议立刻去做胃肠镜筛查。偏偏对自己，总是以忙碌为由一拖再拖、一直没做。”他说。

　　两三个月后，消化道症状消失。疲惫感愈来愈重、挥之不去。熬夜值班后，张茗然好几天都缓不过来。起初，他以为是自己老了，“毕竟三十五六岁，怎么能跟二十多岁一样。”

　　错觉也源自一些常规检查。张茗然怀疑过肝脏有问题，但血检等提示肝功能正常。直到肝部超声发现转移、肿瘤标志物明显升高，隐匿的癌症才被揪出来。

　　治疗迄今，张茗然接触过不少患者、家属，发现很多人在与疾病抗战时，和自己一样走过弯路。有的盲信传统医学，每个月花费几千上万仍不见效，等再想手术时，现代医学已无法介入；还有一些治疗挫折或源于医务人员的知识、技能储备不足等。

　　2024年11月化疗期间，张茗然在本地某医院复查，普美显核磁报告“肝脏6个病灶复发”。他马上跑到北京。主诊医生解释，前次手术处理掉大量病灶、产生瘢痕组织。读片经验较少的影像科医生可能误报成复发。

　　病友王大爷的遭遇让他印象深刻。张茗然在本地化疗到第4个疗程时，75岁的王大爷已经挺过8次化疗，身体基本状态不错。医生却称其病情进展，预期生存期仅有半年。

　　“我看过他的影像，比我好多了，就婉转建议他们去北京看看。结果，大爷很快排上手术，切干净了。”张茗然感慨，各地医生的理念、判断、经验存在较大差别，这和接诊量等因素有关，也和病种关系密切。肠癌肝转移的手术难度普遍高于原发性肝癌，要想完全切除转移灶，是一件不容易的事。

　　更大的阻力来自诊疗模式。最近几十年，临床一直在推动循证医学。然而，当经验医学和循证医学发生冲突时，不少医生会回到“经验模式”。

　　“我最近想通一件事情。作为医生，不管什么病，都要有格局，要站在更高的角度考虑问题，要思考自己的经验为什么跟循证医学不一样，为什么指南不照着我想的那么写？难道我比指南更准确吗？”张茗然说。

　　返岗第一天，张茗然给自己拍了张照。/图源：受访者

　　看到太多病友们的延误及错误治疗，病情稳定的张茗然开始在社交平台科普肠癌肝转移。他坦言，不能保证一定给出最正确的建议，但起码在患者、家属做治疗决策时，能帮着参谋。

　　他还时常发视频自我勉励，称无论多么艰难，一定要把抗癌之路走到底，“因为确诊至今1年半，欠的人情债太多，无法用金钱衡量、用语言形容。”

　　“我非常感谢爱人，北京的影像检查很难约，预约周期要三四个月。可能今天我刚做完检查，她就得每天抱着手机，抢几个月后的检查预约。”张茗然说。

　　对大学同学、医院同事们，他也心存感激。张茗然所在的医疗组有4名医生，1名正教授、1名副教授，2个主治医师，每周约有15-20台手术。生病期间，其余三人分担了他的工作。另一名主治医师在2024年没休过一天假。

　　张茗然反复告诉“医学界”，当其专注于治疗而无法上班时，收入一直都有保障。“以前，大家认为骨科是高绩效科室。随着支付改革，现在绩效是缩水的。但科里、组里一直在协调，说白了就是养着我。”

　　“大家能吃口肉，就不会让我喝汤。他们没有抛弃我。”张茗然说。复发后，自己和家人、科室商量，决定一边治疗一边工作。他坦言，这是在报恩。

　　目前，他主要负责出门诊，配合一些小手术，6天左右排1个急诊值班。遇到急活儿、累活儿、大活儿，同事们会特意让他尽早回家休息。

　　对于未来，张茗然想“先活到5年”。肠癌肝转移获得手术治疗的患者，5年生存率在40%-60%。他深知，落到个体身上，概率就是100%或0。

　　“大学室友曾专程从成都飞来探望，告诉我向前走、别回头。既然退无可退，那就战斗吧。”张茗然说。

　　参考文献：

　　1.中国医师协会外科医师分会, 等. 中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 （2023版）. 中国普通外科杂志. 2023,32(1):1-29. doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2023.01.001