美国医疗保险概述之一

在网上经常看到各种关于美国医疗保险的不同吐槽和以及各种神话，而且有很多医疗系统改革的声音，所以一直以来想写一篇关于美国医疗保险的文章，让大家了解一下美国的医疗保险系统，也对此有个借鉴。其实这篇文章磨蹭了很久，去年就想写，开了个头然后扔在那里，直到前一段时间看到十部委要求加强引入民营医疗才又拿出来继续写，内容很多，估计得分成好几段。

谈医疗保险就不能不说说医疗保健。医疗保健行业是美国最大的几个行业之一。各个来源统计不同，有不小的差异。按照美国Medicare（主要是面对老年人和残疾人的保险）和Medicaid（主要面对穷人的保险）服务中心（CMS）的统计，2016年美国医疗保险行业的花费是3.3万亿美元，占全美GDP的17.9%，略高于2015年的17.7%，平均每个人花了一万美元左右。这个数字如果是一个国家的GDP，当年能在全球排第五，低于美中日，略低于德国的3.479万亿美元。其中医院医疗服务，医生服务，和药物是三个大头，分别占了32%，20%，10%。如果比较一下，每年花费在医生服务上的费用相当于美国明面上的军费。前段时间因为中兴吵得厉害的半导体芯片，2016年的全球市场才三千四百多亿美元，相当于美国人当年用的药钱。美国的健康系统拥有五千五百多所医院，包括四千所左右的社区医院，将近九十万张床位。全美有九十二万以上的执业医生，大约有百分之四十被医院雇用。医疗保健行业一共雇佣了大约一千六百万雇员，今年年初刚有报道说医疗保健行业刚刚超过零售业，成为全美第一大雇主。至于制造业，雇员数一直在下滑，在2009年左右就被甩在后面了。在此说句题外话，在2000年的时候，美国的制造业还比医疗保健行业多七百万雇员。也许里面有不少是因为自动化之类失去的职位，但大部分还是制造业外流竞争力下降失去的职位，产业空心化不是说说而已，对很多美国人而言，是实实在在失去的饭碗。

美国的医疗保健行业平均在每个人身上每年花一万美元，效果怎么样呢？美国人自己都吐槽说不怎么样，美国花了大约其它发达国家占GDP比例二倍的钱，却有最低的人均寿命，最高的可治愈疾病致死率，最高的错误率，可能还有最低的覆盖比例，当然，还有最高的价格。

这是2013年的文章里引用的2012年数据的图，没看到2016年的，比例上应该差不多。有篇文章比较美国和日本2015年的数据是九千九百多美元对三千八百多美元。

这个还不算什么，花了这么多钱，还有好多美国人没有保险！在2009年的时候这个数字大概是五千零七十万，相当于当时全美人口的16.7%。所以奥巴马当政的时候搞出来了一个奥巴马医改，Affordable Care Act，很多地方翻译成平价医疗法案，直白一点就是用得起的医疗法案。有了这个法案以后美国没有保险的人口数量下降了很多，2016年的数据是两千七百六十万左右，减少了将近一半。看着不错吧，那为什么还要一半人不去买保险，以及买了保险以后怎么样，咱们后来再来看。

医疗保健要花钱，就得有钱的来源。在这上面，Medicare加Medicaid占37%，商业保险占34%，病人自付的费用占了11%。从联邦政府支出来看，Medicare，Medicaid等健康方面的支出占了当年联邦支出的28%以上。全美有一千家以上的医疗保险公司，雇佣了将近50万人，其中最大的十家负责了百分之七十以上的业务。这些保险公司不仅仅负责商业保险业务，有些也帮助政府提供Medicare和Medicaid有关的服务。

美国的医疗保险公司情况相当复杂，根据不同的方法可以分成很多类。这里举几种简单的分类方法：

1.       按资金来源性质可以分成政府保险机构和商业保险公司

政府保险机构包括前面提到的Medicare和Medicaid。低收入家庭儿童保险，CHIP，这个是专门对于家庭收入偏低买不起商业保险但又没有低到能享受Medicaid的家庭小孩的保险。（Medicaid有相当严格的收入标准）。工伤保险，Worker’s Compensation, 经常简称为Worker’s Comp或者Workman’s Comp，就像字面意思，为工伤提供的保险。军人保险，Tricare，现役及退役军人军属保险。

商业保险或者叫私营保险，顾名思义，不是政府来源的就算商业保险，保险人靠交保费获得保险，保险公司靠保费赔付。

2.       商业保险按是否盈利来分成盈利性保险公司和非盈利性保险公司

盈利性的很简单，保险公司卖保险收保费，保费要负责赔付之后还要保持一定利润。比如美国最大的商业医疗保险公司UnitedHealth Group就在纽约上市，目前股价二百六十三美元，在全球有二十八万五千雇员，为一点四亿人提供服务，2018年第三季度营业额五百六十五亿美元，有百分之五点六四的利润率。还有不少其它公司如此，Aetna, CIGNA, Anthem BCBS，等等。

非盈利性公司在美国有不少税收和其它政策优惠，所以也有不少公司注册成非盈利公司。非盈利公司除了一定的运营费用之外对利润有严格限制，大一些的公司比如说BCBS密执安的宣传里就总是说每一美元的保费里有九十九美分用在了赔付上，小的象BCBS佛蒙特就只有九十二美分。一般会觉得非盈利公司会提供更好的保险计划，但其实也未必如此，美国的医疗保险公司对医院医生的赔付是议价的，就是说同样的医生同样报价的服务不同保险公司很可能会支付不同价格，大公司议价能力强，完全可能在同样价格下提供更好的服务还能保有一定利润，所以如果需要选计划的话还要具体分析。

3.       第三方管理公司（Third Party Administrator）

第三方管理公司，Third Party Administrator，这是一种比较特别的提供保险服务的公司。如果有个公司觉得外面的商业保险都不适合，那还可以考虑自己根据需要定制一个专门的保险自己出钱赔付，这叫自筹资金保险，self-funded insurance。公司如果足够大，可以考虑自己雇人来管理，但是大部分公司没有大到能够雇佣专业人士的地步，这样就需要把制定管理这个计划的工作外包出去，于是第三方管理公司就应运而生了。你提出方向金额，这个第三方管理公司根据你的需求帮你定制计划，帮你管理保单赔付，当然，钱你得按时汇到指定的账户，最后你为它的服务付费。这种公司的特点是钱不是公司自己的，钱是客户的，所以赔付之前需要向客户提供要求转账的数额信息，客户款项到账后才能赔付。而且由于保险计划不少内容是为客户定制的，所以有时候可能会有非常特殊的条款。

医疗保险公司的结构各不相同，但大致会分成以下几个部分：

1.       财务部门（financial）：负责财务收支结算，报表汇报，

具体到保险业务本身，保险计划都是定制包装好的各种产品，一个产品一个价格，里面包含不同的条款对具体的医疗内容做出规定。你如果是个大一些的公司，你还可以和保险公司议价，当然如果你是某个大公司的重要人物，你甚至可能享受对你个人的特别服务。我在一个医疗保险公司工作的时候就碰到过有某重要客户的重要人物要做变性手术。这就带来了一系列问题。赔付手术本身好办，在给他们公司定制的保险计划里把变性手术加入到赔付的内容里就可以了。但问题是一般的保费处理都是要核对保险人信息的，本来是个他现在变成了她，再加上多半以后要该一个和性别对应的名字，比如本来的吉姆今后可能要叫珍妮佛了，或者杰克要变成洁西卡了，系统核实的时候多半是要报错的呀。这个可不行，这位大哥或者大姐显然能量大到了可以决定客户将来选哪个保险公司的问题，所以公司强调，这个人的保单绝对不能出现以任何原因拒绝赔付的情况。程序做不到的地方就只好人工操作了，只要能让保单付了就行。好些人说美国公司运营的时候都非常专业，嗯，年轻的时候我还真有点信。

每一个产品都是由保险精算（actuarial）人员，承付(underwriting)人员，医疗服务(medical service)部门合作定制的，要根据历史数据和各种方面的预测找出下一年的趋势，评估参保人员风险（年龄，健康程度之类的），然后估计费用，计算价格，最后由市场营销部分负责上市推广销售。如果是大公司，那么就很可能还要和客户谈判来进行项目取舍或者价格调整。这个部分非常重要，如果出了问题，要么价格太高没人买，要不价格太低公司会赔钱。极端情况下，甚至关系到公司的生死存亡。曾经有个客户，产品价格估算错误，定价太便宜了，销售非常好，结果，几十年历史的公司一年就破产了。保险精算和承付在有些公司是单独的部门，不过不少公司是和财会一起归入财务部门的。

2.       医疗服务（medical service）：负责健康医疗方面的一切问题，包括服务内容，疾病管理（disease management），病案管理(case management)，（医疗服务）使用管理(utilization management)，申诉(appeal)，欺诈浪费滥用（Fraud, Waste, and Abuse）等等

这个部门是医疗保险公司的医学专业部门。一般来讲每个医疗保险公司都会有一个首席医疗官（Chief Medical Officer），需要有多年的医生从业经验。首席医疗官直接领导医疗服务部门，里面得有几个多年经验的注册护士，再配以其他辅助人员。医疗服务部门的存在让医疗保险公司有了自己的专业能力，可以对保险产品的内容提供专业意见和建议，可以对医院医生对特定服务提出的预先许可要求(pre-authorization request)做出决定，可以对特定疾病或者病案（一般是长期病，慢性病，大型手术）进行管理，而且在保单被人（估计主要是医生医院）向州卫生部门申诉的时候可以去参加抗辩，也可以对医疗服务中的欺诈浪费滥用等行为进行评估判断。（当然现在许多公司也把保险数据提供给专业的第三方利用其它方法比如大数据之类进行评估。）

在这里谈一下我自己的意见，我不了解国内现在的医疗保险公司，对医疗健康系统更不了解，如果有错漏和过时的地方欢迎指出。最早的时候，国内的医疗保险是由患者或者患者的单位先结账，然后患者拿着账单去找单位或者保险公司报销。现在用医保卡好像是医保基金直接结算，患者只需要付自己应付的部分。好处是保险流程的速度很快费用很低，医院立刻就拿到了费用（赖着医院的床位或者利用医护人员的好心先治疗后赖费的不算。）。坏处是没有第三方对于医院的服务进行专业评估和许可，由此衍生出来的医患矛盾，医闹现象，还有不法分子非法机构利用患者知识的不对称和弱势情况乱加服务乱加价乱收费，从患者手里以及医保基金骗取财物。我和做大夫的同学聊过医患矛盾，觉得主要原因还是知识不对称，患者一般不具备相应的医学知识来判断治疗是否有效合理，再加上一些坏例子和媒体宣传造成的固有印象，一旦有什么不满意的地方很容易认为受到医院方面的欺骗。如果医疗保险公司能够有相应的医疗专业人士至少对重要服务做出评估，那么在医患矛盾方面至少会好很多，因为有人从患者方面（其实主要是从医疗保险公司方面）去判断治疗是否是在医疗上必须的。另外对于那些穿着白大褂做幌子的不法分子而言，知道了保险公司有医疗专业人士也会稍微收敛些，其实我觉得在手术台上加价的应该都按黑社会处理，毕竟肚子上手术刀的威胁和面前管制刀具的威胁从性质上是一样的。（不是说美国没有医疗欺诈，但这么简陋的恐怕还是不行，临时加其它无关手术是几乎完全不可行的，付款流程什么的都不支持，以后会提。）但由此也必然会带来医疗保险成本在这方面的上升，至于在提高保险服务质量，降低骗保带来的成本下降之间的平衡，可能就得相关单位做研究来做出判断了。

3.       （医疗）网络管理（network management）：负责和医院医生的合同，处理和医院医生的关系

这个网络管理可不是互联网上的网管，这个是医疗网络/系统的管理，主要负责和医疗服务的提供者（healthcare service provider）之间的关系，最重要的是，和他们的合同，所以有时候又叫医院合同（provider contract）或者医院关系（provider relation）。（美国医疗健康体系里的医疗服务提供者不只包括医院和医生，还包括上门护士，助产士，心理咨询，特定的社会服务人员等等，内容很多，这里只用医院医生代替。但是一般不包括牙医，虽然大家都是医学院毕业的都给人看病，保险一般也是分开的。）

因为是完全自由市场定位，所以医院医生和保险公司签不签合同，签什么样的合同全看自己，通常就是店大欺客客大欺店，谁大谁更占主动权，谁大谁更有议价能力，然后再看周围的竞争情况怎么样。所以相同的医院和不同的保险公司签订的合同可能完全不同，最后造成同一个病人在不同的保险公司里在同一个医院接受同一种治疗，需要支付的价格可能完全不同。哪怕你的保险计划上都写的是保险公司付百分之八十你付百分之二十。而这个合同是至关重要的，因为和国内不同的是，医院服务的价格完全是医院自己定的，没有任何限制，但那个纸面上的价格和保险公司实际需要支付的价格完全不同，有的时候甚至没有什么关系。你去大夫那里看病，大夫看你本身这个事情（office visit）是一种服务，这个服务在大夫那里的定价是200美元，对A公司的某保险计划合同价格可能是50美元，公司付40美元，你付10美元；对B公司的某保险计划合同价格可能是70美元，公司付56美元，你付14美元；对C公司的某保险计划它可能是免费的，因为那个公司的计划付给了大夫每个月100美元人头费，不管你去不去大夫每月都有这100美元，但是你去的时候办公室见你不再另收钱；如果你没保险，那账面上你欠200美元，不过你可以尝试一下和医院或者医生讨价还价。这些东西有些是保险计划内容里有的，有些是没有的，投保人如果能够选保险公司的话，如果其它条件差不多，选个大点的公司一般会好一些，不要光看价格，当然，大公司的保险价格未必就一定比小公司的贵。可是不少情况下，你其实是不能选公司的，这个后面再说。对于保险公司而言，尽可能和大医院大医生群体搞好关系签更好的合同无疑是有利的，既吸引投保人，又能维持更好的利润。通俗点讲，公司的保险计划看着再诱人，一看所有的三甲医院治疗都不能报销，有人会买这个保险吗？而没有足够的投保人，这个公司也只好关门了。

4.       投保人服务（member service）：包括大部分和投保人相关的服务

投保人就是保险公司的客户，这个无疑是很重要的，包括投保人的参保，信息核实，主动的投保人联系有时候还会设计一些健康生活计划鼓励投保人参加。因为很多投保人实际上以公司为单位参保的，所以还有很多与这些公司提供服务的项目，特别是大公司，一个也许就代表百分之多少的参保人数，。对于第三方管理公司而言，因为钱是这些公司的，所以实际上他们是老板，就更重要了。

5.       保单处理（claim processing）：有不少公司干脆就叫保单，处理保单从接收到赔付的全过程

具体的保单处理其实有很多内容，电子保单的导入，手写保单可能需要手工录入或者OCR转化成电子保单，有些需要再发出去重新划价（repricing），如果涉及第三方赔付可能还要确认协调，然后通过系统根据和医院的合同以及保险计划的内容确定是否赔付和赔付方案，由财务部门或者授权的第三方根据方案赔付，给医院医生发送赔付方案的具体解释（explanation of payment或者叫remittance advice），给病人或者投保人发保险受益解释（explanation of benefit），有什么变化或者错误还要进行调整重新给赔付方案，如果前一次多付了要通知医院和医生索回或者从新的保单里扣除多付的部分，如果是代联邦或者州里的运营的还要把保单和赔付结果发去备案。

6.       客户服务（customer service）：处理包含投保人和医院医生的绝大多数问询，要求等等。自身不能处理的转到其它部门

7.       信息技术（information technology）：现在什么公司都少不了信息技术部门，不多解释。

8.       市场营销（sales and marketing）：不多解释

结构大致就是这样了，有些公司还会根据需要进行调整，比如把报表部分从信息技术里分出来单独做一个部门之类等等。

美国的医疗费用非常之贵，这个很多人吐过槽了。有多贵呢，举个例子，2014年拿到过一份医院的账单里一份脑CT要7800美元，我查了一下当地网上的平均价格是1300美元左右，回国做一份脑CT360人民币。当然如果你在美国有医疗保险那你最后付的价格绝对不会是7800美元，只会是一个比较小的百分比，至于多少，那得看你的保险公司和保险计划了。医疗费用贵，相应的医疗保险也就不会便宜。具体要看你的参保人数，个人信息，选择的计划等等，可能会相差几倍。当然也包含你公司的情况，如果你的公司在当地有五万员工，你的保险计划一定不错而且价格比起小公司也会低不少。如果你就在一个医疗保险公司或者在一个医院系统里工作，那么恭喜你，员工福利总是会好很多的，毕竟你在“体制内”了。不少的大公司或者相应高收入的公司是为员工的医疗保险提供补贴的，补贴多少看公司类型，我这里有几份前两年公司招聘的时候发给我的福利计划，一份员工自己要付大约每月230美元，如果是家庭就要1000美元，另外一份相应的是140美元和400美元，后一份的公司大很多，我也没有具体比较保险计划的好坏，大致瞟了一眼，好像不怎么样。六七年前一个外面的同事让我帮着比较一下两份外面的保险计划也都是一千以上，而且都不太好。这后一个公司里最便宜的计划员工每个月20美元，家庭100美元，便宜吧？不过个人得先付6500美元，家庭先付13000美元之后保险公司才开始赔付，如果不考虑保险公司的医疗网络，你这到底算有保险呢还是算没保险呢？这基本上就是赌家里人一年少生病了。当然，医疗网络还是非常重要的，这点后面再说。

现在你应该就可以理解为什么好多美国人没有保险了。假定一个四口之家，年收入五万二千美元，低线的中产阶级，一个月拿到不超过四千美元，如果公司没有补贴，要交一千美元出来买保险是不是很为难？可你这种情况不得不买，要不然家里有人生病这日子就没法过了。那要是收入再低一点，你刚高中毕业没几年，在一个小公司工作做一份十美元一小时的工作，一年挣两万美元，一个月要拿出三四百来买保险，有些人可能就会赌自己年轻身体好了，因为相当于一个星期白干了。或者再差一点，没有很稳定的全职工作，但是又不符合Medicaid的标准，那就干脆连选择都没有了。好吧，我的观点可能是因为长期做保险相关工作所以极度保守，我在网上查了一下，很多人的承受力远远低于这个比例，大概只有月收入的十分之一以下的样子。

以前美国的商业保险有几个很要命的地方，一个是年龄和婚姻状况限制，在平价医疗法案之前，孩子在父母的医疗计划只能留到十八岁，如果孩子在上学而且没有结婚且没有小孩的话，可以留到二十四或者二十六岁或者其它年龄。（想起当年我妈对我的教训：你要是将来能考上大学，我养你到大学毕业，你要是考不上，我养你到十八岁。真是百感交集…）这是各州的法律不同，比如宾夕法尼亚允许没有子女并且是宾州居民或者是全职学生在父母的保险里待到三十岁，但大部分地区还是十八岁。在2011年有个叫Demos and Young Invincibles（这个实在不知道翻译成什么好，看内容像个研究美国年轻人群体状况的组织）的一份统计报告里，在2009年由雇主资助的保险计划里只有44%的十八到二十四岁的人群和57%的二十五到三十四岁的人群有保险，加上公共保险和个人购买的保险以后，还有30%的十八岁到二十四岁的人群和28%的二十五到三十四岁的人群没有保险。所以一个没能上大学的美国高中毕业生，在附近找了一份时薪十几美元的工作，搞不好还不是全职的，对不起，你是成年人了，得自己买保险了！这应该是比较典型的高中毕业生的情况，在同一个统计报告里，2010年十八岁到二十四岁的群体的失业率有10.1%，47%在从事全职工作，平均中位数年收入略低于两万美元，22%属于贫困人口。二十五到三十四岁的群体83%在从事全职工作，17%做兼职，平均中位数收入三万六千美元，15%属于贫困人口。这是有大学以上学历的人群开始加入了，所以大幅度提高了全职工作的比例和收入水平，降低了贫困比例，但是还要算上17.3%的失业率。（从很多情况而言教育改变命运，但是高额的教育费用不是所有的人都能享受得起的，即使是考虑到较低的本州学费和低息的助学贷款也是如此。）而且这里面还有婚姻状况什么的，你要是结婚了，或者是有了自己的小孩，那对不起，你得自立门户了，没有收入结婚不是保险公司的问题！平价医疗法案允许子女留在父母的保险计划里直到26岁，而且不论婚姻状况，据说从2010年到2013年有至少310万美国青年因此受益能够继续拥有医疗保险。

另一个是原有病史（pre-existing condition），这个主要是针对慢性病长期病之类的，比如高血压糖尿病心脏病，反正是开销最大，病人最需要医疗保险的那些。如果你需要换保险，需要买新保险，对不起，如果你有这些病史，医疗保险公司可以直接拒绝你的吧保险申请，或者更糟糕的，在你生病的时候以此为理由拒绝赔付。比如有人突发脑梗，送医院ICU急救，然后保险公司以原有病史为理由拒绝赔付。打电话问的话保险公司方面不做任何解释，只是一遍遍念原有病史的定义，就像一台复读机。除非你去和他们打官司，反正钱是不会付的。以前有同学抱怨所在的公司医疗保险很差，因为某资深副总有癌症，所以原来的保险计划保费增加好多，然后又因为原有病史不能换保险公司。这种还是好的，公司可以因此不调整保险公司，如果没有那么重要呢？那如果你以前一直有可信的保险，特别是以公司为单位的保险，你可以加入新的保险，但是属于原有病史的疾病至少六个月之内新保险不会赔付。如果你以前没有保险，现在又想个人购买保险，保险公司会直接把你拒之门外。在网上查到有文章说平价医疗法案之前有一千两百万人因此买不到保险，根据2010年国会调查显示光美国最大的四个盈利性医疗保险公司在三年里就因此拒绝了六十五万一千申请人，平均每七个人里就有一个无法获得保险。而且从2007年到2009年，因此被拒绝的人数增长了49%，远远大于16%的申请人数增长。原因估计是随着研究的进步，比如大数据的引入，保险公司发现了更多可能造成高额赔付支出的疾病吧。平价医疗法案以后，不再允许保险公司以此为理由拒绝申请。

还有一个是终身最高保额（lifetime maximum），这个是针对大病的，以前一般的保险常见的是一百万美元，也有两百万的。听上去很多吧，如果按2017年中国人均3712.2元的卫生费用（约合538美元）来算，够两千年的，按美国人均一万的费用也够一百年的。可是这些都是平均下来的，实际上一场大病就能用掉一大块，我见过最大的一份保单是心脏移植的，加附加文件两百多页，六个月花了两百七十多万美元。如果你觉得心脏移植非常罕见本来就应该贵，那么脑梗住ICU七天保守治疗二十万美元呢？（说实在的当我看了这个保单后竟然觉得那个心脏移植的实在是便宜了，毕竟时间长了二十多倍，复杂程度更是没法相比。）所以这个人如果有长期心脏病高血压经常需要住院治疗的，那这个可能就很致命了，尤其是再加上原有病史。到时候现有的保险不再赔付，新的保险不会接收，那只能去Medicaid碰碰运气了，如果你能满足它的收入限制的话。平价医疗法案之后终身最高保额不再被允许。

平价医疗法案另外一个对没有保险的美国人的帮助是让Medicaid扩展到低收入阶层。在此之前，Medicaid只包含低收入儿童，孕妇，老人和残疾人等，不包括一般的穷人。现在可以包含直到贫困线138%的家庭，对于一个四口之家，2018年是34638美元。这也让许多以前买不起医疗保险的贫困人口可以得到医疗保险。

写了这么多大概讲了一下医疗保险公司的结构，顺便谈了一下平价医疗法案对美国人参保的帮助。公平地说，平价医疗法案还是针对性地解决了不少以前医疗保险的问题，所以它有很多的支持者。但是同时，它也有不少其它问题，尤其是没有从根本上解决美国医疗健康体系太贵的问题。也许是无法解决，因为这块蛋糕实在太大了，涉及了太多的利益集团。

这次就先告一段落，下次再具体谈谈美国医疗保险体系的分类和简单运作流程，顺便说说你接到的账单为什么会这么贵。如果有哪位网友对某些方面有兴趣也可以提出问题，如果我恰好了解会试着解答。