对外商独资医院试点的担忧，有些杞人忧天了

转自公众号“大树乡谈”

标题话说得有点重，但小镇觉得“杞人忧天”这个词非常贴切。

上周商务部、国家卫生健康委国家药监局三部门联合印发《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》，对生物技术、独资医院两个领域进一步扩大开放试点。小镇本以为引起网络围攻的应该是前者，毕竟涉及到允许外商投资企业在华从事人体干细胞、基因诊断与治疗技术。

但没想到网络上关注的却是后者，要知道上周的这个通知，说是扩大开放，但实际主要扩大的是“生物技术”，独资医院领域跟2014年的《关于开展设立外资独资医院试点工作的通知》没啥大区别，真正最关键的“设立外商独资医院的具体条件、要求和程序等”还是“另行通知”，实质内容也就是允许9个地方进行试点设立，然后对各部门的职责进行了简单划定，还不如2014年规定的详细。

就拿试点地区来说，反而缩小了。

这一点很奇怪为什么各种解读的没有去说，可能是因为太简单了？

注意2014年开放试点有7个地方，但都以省为单位：北京、天津、上海、江苏、福建、广东、海南。

而2024年开放试点有9个地方，以市为单位：北京、天津、上海、南京、苏州、福州、广州、深圳和海南全岛。

仔细对比下2014年和2024年两个范围，明显2024年试点范围更小，原本是江苏、福建、广东全省，现在只保留了南京、苏州、福州、广州、深圳5市。

到这可能有人会问：既然2024年和2014年的版本几乎完全一致，那为什么2024年还要重发一次呢？

最关键的是“设立外商独资医院的具体条件、要求和程序等”，相信这一部分相比2014年一定会有比较多的调整，扩大试点主要体现在这部分，但由于另行通知，所以目前不得而知，感兴趣的建议保持关注。

目前，小镇看到网上有人把2014年试点停滞解读为因为中美2018年贸易战，肯定有这方面原因，但仅仅是次要中的次要，这种理解还是没有搞清楚中国改革的主次，甚至可以怀疑是想带某种节奏。

一定要明白，中国是个大国，而且是可以在各方面跟美国掰手腕的大国，中国的改革当然是以中国为主，而不是以美国为主，如果一件事我们确实需要、条件也确实成熟，该干嘛干嘛。倘若真的是因为中美贸易战，那反而要加快开放，从而促进在美国形成反对贸易制裁、促进中美经贸合作的医疗利益集团，怎么会反过来停滞呢？

如果要打擂台，以中美的贸易体量，有的是更有力的制裁对象，比如针对美国的农产品，又或者限制镓锗等稀有金属出口等，何必把刀子用在体量小的几乎不可见的外资独资医疗上呢？

最重要的是，外国不是只有美国，美国仅仅是几十个发达国家之一，外商独资医疗机构是面向全球，如果是因为中美贸易战，那针对美国就行了，又何必把整个试点搁置？

2014年外商独资医院试点停滞，原因很简单，诸多基础工作并没有完成，因此外商独资医院在中国用举步维艰来形容有点过了，但是说水土不服、陷入困境，那就非常贴切了，很多地方政府、部门也对外商独资医院缺乏支持发展的积极性。

小镇也看了下留言和一些平台的主要担忧，总结大家对外商独资医院的担心主要有三：一是担心随着外商引入加剧市场化抬高价格；二是担心医疗不平等、双轨制；三是担心优秀医生去外资机构，降低了公立医院的医疗水平。对第三点的质疑是最主要的。

除此之外还有一些担忧，但与基本事实严重不符，甚至到了缺乏常识的地步，小镇就不多说了。比如有人质疑为什么对外资开放却不对民营资本开放，质疑是不是搞外资优待？

有这种疑问的难道没听说过莆田系吗？仅仅在2013年，全国民营医院已经发展到10166所，比2012年增长了14.69%，占全国医院的数量比例也从2012年的39.6%提高到43.24%。2013年才首次允许外商在上海自贸区独资设立医疗机构，2014年才扩大到7地试点，2014年德资的上海阿特蒙医院和美资的上海嘉会国际医院才正式挂牌，后者也成为第一家美资大型综合医院。

所以，又何来只对外资开放，不对民营开放？

为了更好地说明这个问题，有必要聊聊外资医疗准入的历史进程。

其实早在1989年就开始允许外国人和华侨来华开办医院、诊所，具体文件是1989年的《关于开办外宾华侨医院、诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定》，主要是因为改革开放后，越来越多的外国人常驻中国，当时中国的医疗水平比较落后，无法满足这些外国人的求医需求，总不能总是坐飞机回国或者去日本，所以就放开了个口子，限制只对外国人服务，而且禁止开设盈利性独资医疗机构。

直到1998年之前，基本都是这个原则。

1998年是个关键点，这一年开始推行医药领域的三大改革，分别是医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，一个基本原则就是医疗市场化、商业化，自然也就对外资进一步放开，尤其是为了加入WTO，需要进一步开放市场，于是1999年《中国服务贸易具体承诺减让表》中明确承诺对外开放牙医和医疗服务两个部门。（具体见承诺表第7页）

但是这个改革后来被认为是失败的，国务院发展研究中心在2005年有一个很重要的研究报告，题目是《对中国医疗卫生体制改革的批评和建议》，对1998年开始的医疗改革出现的商业化、市场化倾向提出了非常严厉的批评，有兴趣的可以看看。

正因为对1998年改革提出了极为严厉的批评，而且当时的市场化改革，不但没有降低国家在医疗领域的财政投入，反而导致贫富差距进一步拉大、在很多关键卫生健康指标上不增反降，虽然市场化改革之下确实带动了医疗机构数量增加，但弊大于利，所以之后就进行纠偏，这也影响到了外资医疗服务进入中国市场，比如原卫生部就一度暂停了外资医疗机构的审批。

外资医疗机构在中国的经营也很艰难，商务部2009年曾统计，当时已经通过审批的214家外资医疗机构，只有约70家还在经营。

经历了几年对医疗市场化的纠偏，在2008年金融危机影响下，2010年又重新调整政策，促进民营投资，顺带也调整了外资政策，一个标志性政策文件是2010年的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见》，主要是针对国内的民营资本，但顺带也对外资在华设立医疗机构放宽了限制，逐步取消了外资投资的股权占比限制，但仍然禁止外商独资。

随后逐步调整，2010年显示允许港澳台在内地设立独资医院，2011年允许外资可以设立营利性医疗机构，直到2013年《中国（上海）自由贸易试验区总体方案的通知》首次允许外商在上海自贸区设立独资医疗机构，再然后就是开头提到的2014年七地试点。

所以，中国的改革一直就是以中国为主，在很长一段时间，也是因为对民营资本进一步放开，外资不过是作为社会资本的一部分顺带而已。这也体现在2012年国务院印发的《深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》，这个通知强调的仍然是“大力发展非公立医疗机构，鼓励社会资本进入医疗机构”。

而小镇开头说2014年改革之所以停滞，是因为基础条件不具备，有一个很直接的例子，那就是2014年改革的第二年，国家发改委和商务部修订《外商投资产业指导目录（2015年版）》，将医疗机构重新由允许类调入限制类，明确要求外商投资仅限于合资、合作，跟2014年国家卫计委、商务部试点通知允许外商独资不一致。

而从这一点来看，国家对于外商投资仍然持谨慎态度。大家可能关注到两个文件都有商务部的参与，怎么商务部还左右互搏？这其实不奇怪，毕竟具体工作都是由各司局主管，如果不是一个分管领导，就容易出现这种情况。

政策的不确定性，是外商医疗机构面临的一大难题，但也不仅仅这一点，还有很多原因，挑主要的说一下。

第一、市场发展规模有限。最核心的就是医保问题，除了如上海嘉会国际医院这种少数拿到了医保定点资格，大多数没有被纳入医保，其他外资医疗机构只能搞高端，就诊对象必然限制在高收入高消费人群，而这类人群本就倾向于出国满足医疗需求。

第二、审批流程复杂、管理部门多。相比国内医疗机构，外资医疗机构想要设立涉及的部门数量更多、层级更高。比如第一家和睦家医院，1991年开始申请，三年才拿到了批准，但是之后补办手续又花了三年。

第三、税收负担比国内医疗机构的更重，优惠政策几乎没有，还要受到更多限制。

虽然鼓励社会资本办医疗，但中国政府干预程度很高，这也是吸取1998年改革失败的教训。公立医疗机构是不用纳税的，而且还享受更高的政府财政补贴，另外在土地等方面也享受更多优待。

反观外资机构，不仅要缴纳企业营业税、增值税、城建税、教育费附加、印花税等等税负，而且外资医疗机构基本是营利性医院，营利性医院承担的税率最高，还不能享受非营利机构可以获得的水电气热等价格优惠，也无法享受税收减免，更没有财政补贴和土地优惠。

不仅如此，外资医疗机构不能设置分支机构，因此，医院和下属诊所都需要分别纳税，这就进一步增加了税收负担。

可以算一下上面的税收差距。

外资医疗机构的税收压力远远大于公立医院，而外资医院来中国就是为了赚钱的，显然就必须选择高自费比例的专科项目，比如眼科、齿科、妇儿等领域，很少有综合性医院，除非像上海嘉会国际医院一样拿到了医保定点资格，但纳入医保价格费用也就必须按照国内标准来。

而这些专科一个共同特点就是很少有大型医疗设备，这也是有原因的，因为按照2004年《大型医用设备配置和医院办法》的规定（该规定在2018年进行了修订），医疗机构购入大型医疗设备，不是想买就买的，有行政配额，外资医院购买大型医疗设备属于市场化行为，不仅拿不到政府补贴，还要接受行政配额的限制。

现在重新提开放外商独资医院试点，但是上面这些问题解决了吗？早得很，虽然未来会进一步促进开放，但是不确定性也非常大。

所以，实际上宣布开放试点之后，外资机构其实很平静。

中国以公立为主绝不会变，而中国公立医疗水平全世界都数得着，外资机构又拿不到这么多的优惠政策，还受到非常多的限制，根本不可能跟中国的公立医院竞争，因此只能在上面提到的不太需要大型医疗设备的专科领域收高价。

比如2015年4月初青岛和睦家医院试营业，美国驻华大使到场剪彩，那时候挂号费就得400到1000元，顺差33800元，剖腹产再加一万。

除了高收入人群，有几个老百姓会去？有什么可担心的呢？

如果能吸引一些高收入国人留在国内接受治疗，这反而减少了逆差。

可能一般老百姓最担心的就是公立机构的好医生去外资机构。

首先外资机构受到这么多的限制，规模非常有限，根据国家卫健委数据，全国107万个医疗卫生机构，外资医疗机构才仅仅300多个，占比勉强才万分之三，能吸收多少中国医生？

更重要的是，真正优秀的医疗人才，其实留在公立机构获得的物质回报已经不低了，更看重的是非物质的科研、职业发展、人生成就、社会地位等等，而这些外资机构给不了。

所以很长一段时间，外资机构只能聘用国内已退休医生。

这就是外资机构除了成本高、市场有限以外遭遇的另一个大难题：难以吸引中国优秀医疗人才。

中国到现在仍然严格限制外国医务人员来华执业，无论是什么人，在中国行医必须执行中国标准，短期行医最多也就一年，根本不可能长期执业。而国内医生们达到一定位置的，其实根本看不上外资机构，也就是2015年允许医师多点执业以后，外资机构除了聘用已退休医生，才终于能够引进一些现任的高水平医生。

所以，也根本不用担心优秀医生去外资机构。

但话又说回来了，有些人不是一直觉得外国医疗好、中国医疗差吗？怎么引进外资医疗机构了，却反过来担心损害中国的公立医疗？

这是突然发现中国公立医疗的好了？