“院长们都想把产科关了”,产科滑落在继续

在人间

2024年03月04日 18:05:00 来自内蒙古自治区

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2024年2月1日,浙江江山市中医院产科部分关停;1月6日,广州中医药大学金沙洲医院产科关停。产科关停潮已持续两年多,2022年全国关闭几十家医院产科,2023年浙江宁波、河南郑州、安徽蚌埠、江苏新沂、广西来宾等地均有医院停止相关业务。

与此对应的是生育率持续下降。2016年“二胎政策”小高峰后出生人口量逐年下降,跌幅3.5%-18.1%不等。2023年全国出生人口902万人,人口自然增长率跌至-1.48‰。

2月28日,知名妇产科专家、上海市第一妇婴保健院教授段涛在网络发声:“救救产科!”

作为经历了中国产科学科发展黄金时代的医生,段涛目睹了过去八年间产科的滑落。在他的讲述中,产科困境不止于出生率。首先,开产科是一件不划算的事,收费低(如北京一台顺产/剖宫产手术四五千元),运行成本高,夜里突然来一个孕妇,至少得配有两个产房医生、一个麻醉医生、一个新生儿科医生、两三个护士;而在当前医疗考核体系中,产科又很吃亏,医护做得越好,顺产越多,顺产越多,绩效越低。于是,“院长们都想把产科关了”。

二胎政策放开时,段涛预估高峰期“顶多三年”,因为响应政策的一是体制内想生但过去没法生的人,二是年龄偏大、早年生过一胎的人,并不是现在的年轻人——现在的年轻人“说自己儿女双全,说的是他们有猫有狗。他们连婚都不想结,更别说生孩子了”。

去年的生育率谷底出现在9月和10月,分娩率比以往下降至少30%-40%——“倒推的话,2022年12月很多人都‘阳’了。”

以下是他对凤凰网的讲述:

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现在很多医院的产科、新生儿科的病房空了一大半,院长们都想把产科关了。即便关不了,也都在缩减床位,“半死不活”的。

前段时间,上海浦东新区的一些产科主任们在一起开会,让我讲讲产科转型的事情。有一个做了二十多年的产科主任起来发言。她在一家综合性医院工作,最近医院装修,院长趁机把产科整体关闭了。她说到一半就哭了,二十几年了,我只会做产科,我也热爱产科,你让我转哪里去?大家都垂头丧气的,不知道该怎么办。

产科已经进入了下行的通道,还不知道何时会见底。这距离2016年的出生人口高峰(指2000年以来),才不过八年的光景,产科就经历了从扩张到被砍掉的“塌方”过程。

“全面二孩”政策是2016年1月1日实施的。那一年出生了1786万人,的确是“一卡难建”“一床难求”。一位在北京的朋友怀孕了,去了几家医院都建不上卡,打电话给我,让我找北京的医院问问。

我那会儿是上海市第一妇婴保健院院长。那年一妇婴的分娩量接近3.4万例,这在全国都是相当高的。我们当年还“踩了刹车”,否则一妇婴的分娩量得超过4万。

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一个同事来找我说,需要“限卡”了,意思是限制新的孕妇在我们院建卡做产检以及日后分娩。我一开始有点纠结,就去现场,一看,孕妇生完孩子睡在走廊,紧张到这种程度。患者的就医体验非常不好,也不安全。

我们医院那时有90多位产科医生。医护之间有一个说法叫“闭经指数”,是说年轻的住院医生要轮岗,她们一轮到产科就不来月经了,一回到妇科又正常了,工作强度和压力已经如此疯狂了。医护太辛苦,也会增加医疗事故的隐患。我们决定“限卡”。

结果还被人投诉到市政府去了。二胎政策放开,产科床位跟不上,老百姓就会有意见,各种渠道去反映。我记得有次开人代会,时任上海市委书记在会上破天荒地讲产科建卡的事情,什么大卡小卡,多少床位,他都一清二楚。大家开玩笑说这是市委书记第一次来讲产科,所以当年从政府到百姓都非常关注这个事。

正常情况下,院长们都希望多做妇科,妇科比产科的麻烦少,收入还高。而且,如果医院想扩大某科室的床位,卫健委未必允许。而那一年,政府迅速做了决定,要求医院增加产科床位,不仅从妇科这边挪过去了一部分床位和医生,也投入了一定的资金支持。当年是政策红利帮助大家解决了问题。

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二胎政策放开时,我觉得高峰期顶多就三年。

当年谁想生?一是体制内想生、过去又没办法生的人,二是年龄偏大、生过一胎的夫妻。政策放开前,广东、河南、浙江等地一直有生两娃、三娃的家庭,所以想生的人一直在超生。

2016年的小高峰过去后,出生人口量逐年下降,到2023年是902万,期间几年是10%左右的跌幅。这些年,上海一妇婴的分娩量在2.5万-3万例之间,2022年分娩量是2.6万多例。龙年的数据可能会稍微抬一抬头,但不会增加得如大家想象中那么多。

前些年,中国每年人工流产的数量大概在1000-1500万例,近几年维持在950万例左右,这个数量一直和每年出生人口数量差不多。本身育龄女性的数量就在减少,所以出生人口和人工流产的数量相对会下降。选择人工流产的人本来就不想生,都是意外怀孕的。

每年出生人口数量的变化,产科总是第一个感知到的,我们也是最容易受到生育率变化影响的科室。这个影响还会传导到孕婴童产业——中国母婴产业规模4、5万亿人民币,是一个相当大的产业。之后还会影响教育、培训行业。很多的结构性变化都会发生,只不过会花更长的时间显现出来。

现在的年轻人说自己“儿女双全”,说的是他们有猫有狗。他们连婚都不想结,更别说生孩子了。

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经济和社会发展是最好的避孕药,这也是全球一致的情况。你看韩国,2023年的生育率是0.72。这个数字达到2.1,才能保持人口稳定。所以大家在讲说,到2100年,韩国人口将减少一半。

我理解年轻人的想法。年轻人都很丧,自己都不开心,我再带一个孩子来这个世界上一起不开心?我想信心是最大的问题。

你可以选择生,也可以选择不生,这是最基本的权利,我完全尊重。我也会鼓励那些想生孩子的人早点生,不然年龄越大,怀孕越难,流产率越高,畸形胎儿的发生率也越高。

疫情三年本就处在生育率的下行区间,基本是平稳的下降趋势,没有额外影响。不过,有一个很明显的细节,在2023年的分娩量数据里,9月和10月比往常下降了至少30-40%。倒推的话,2022年12月很多人都“阳”了,所以怀孕的人明显下降。

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关闭产科,和生娃的人少了有关,又绝不止于此。

产科最早的收费标准是按照乡下接生婆的标准定价的,这是一种最古老的医疗手段。这些年产科的收费虽有提升,涨幅有限。比如北京的生育保险顺产或剖宫产是四五千块钱,现在去医美做个热玛吉就要上万了。

为什么试管婴儿的价格很高?这是上世纪80年代左右引进来的,技术、药物,甚至穿刺针都需要进口,价格也是按照美国的标准来定的。它是跟国际接轨的。美国虽然生的也少,产科却可以活得挺好,因为他们产检、生孩子很贵,养得起医生。

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产科的运行成本又很高。像外科,晚上除了急诊室,不需要那么多医生,而产科24小时都有人值班——随时有孕妇生产,胎儿自然发动的话,晚上出生的比白天多。

夜里突然来了一个孕妇,要生了,至少得有两个产房医生、一个麻醉医生、一个新生儿科医生、两三个护士吧。要维系产科24小时运转,护士、助产士需要两班倒或者三班倒,怎么也得有十几个人才排得过来。

孕妇顺产的平均时长是十几到二十个小时,这么多医护陪着,收费只有几千元。现在分娩量下降了,这个成本怎么都回不来,所以开产科很不划算。

产科的风险非常高。身体健康的孕妇生产,也可能会出现产后大出血、羊水栓塞、子宫破裂。如果是危急重症孕妇,比如妊娠合并高血压、糖尿病,那专科医院处理起来就很麻烦。一旦她的病情加重,要么把病人转走,要么请综合医院的医生来会诊。如果发生意外,免不了有医疗纠纷,医院、科室都要赔偿,甚至当事医生也要按比例赔。所以我们会让有内外科合并症的孕妇去综合医院做产检和分娩。

一个孕妇能否平稳地顺产,是很考验医护团队的工作能力的。如果孕期管理、分娩管理得不好,孕产妇会有很多的并发症,也会发生大抢救,受罪的是孕产妇。普遍观念却是,顺产是人家自己生的,跟你医生没关系。那医生哪来的绩效呢?

有些医院的产科为了增加收入,会鼓励手术。做一个剖腹产手术也就半个小时,医生还有绩效,手术量也上去了。一些原本可以顺产的孕妇,就被拉去手术台了。

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如今,全国的三级公立医院都面临国家卫健委的综合考核,俗称“国考”。这是压在产科头顶的另一重压力。

“国考”鼓励大医院、三级医院要做大做强,希望医院能看更多的疑难杂症,做更多的高难度手术,最重要的两个指标是CMI指数(收治病例的疑难复杂程度)和四级手术(高难度系数手术)。有些医院遇到CMI指数比较低的手术,比如阑尾炎、胆囊炎、胃溃疡,就会鼓励患者去二级医院或者其他医院就诊。

一开始大家也不大重视“国考”。然而“国考”成绩会和医院的财政补贴、医保基金拨付、绩效工资总额挂钩,还会影响申报国家医学中心等项目;有的地方政府会拿“国考”结果来考核院长,你不行,就把你换掉。

产科在“国考”中很吃亏。产科的CMI指数很低——越是正常分娩,CMI指数越低,只有可怜的不到1。产科的四级手术更是罕见,比罕见病还要罕见。

我们国家还有一个妇幼保健体系,这是国家卫健委妇幼司提出来的。它的发展目标和“国考”是反着的。它希望产科要保证母婴安全,降低孕产妇的发病率、死亡率和并发症的发生率,鼓励顺产。

那么产科做得越好,顺产越多,越符合妇幼司的要求,越在“国考”上亏。你说听谁的?

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现在医疗系统还有一个医保控费的长期政策。医保控费的原则是降费,比如整个城市区域里,顺产、剖腹产的费用是多少,给一个平均数,然后要求每年的费用平均数要下降。产科本身的利润就很低,再降的空间很小。院长一算,不划算,可能就关掉产科了。

越是复杂的多脏器手术,医院越可能亏损。做了那么复杂的手术,医保还不给你钱,医院不就亏了吗?怎么运营得下去呢?

所以“国考”和医保控费之间也会打架。它们关注的重点不一样,考核指标不一样。上面千条线,下面一根针,所有的线往一个针眼里穿,你看你咋穿?现在院长都是走钢丝,找平衡,想办法把这些指标都打下来。

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前一段时间开会,我遇到了我的大学同学,北京大学第一医院产科杨慧霞教授。我们还在感慨,我们六零后这代产科医生算是赶上了产科发展的黄金时代。我们经历了改革开放,经历了人口增长,还赶上了国际间的学术交流的蜜月期。这些都是时代红利。

虽然我们刚起步的时候大家都看不起产科,但是接过老一辈产科专家的接力棒以后,中国产科的学科发展在我们手里发展到比较高的水平。学科水平不断地提升,学术地位也得到了国际同行的认可,大家可以非常平等地讨论很多事情,交流合作很顺畅。

很辛苦,但是我们做到了。可是,下一代产科人该怎么办?不能说让所有的产科医生就是奉献精神。当下的各种形势都不利于产科的发展,他们去哪儿呢?

目前看来,受影响最大的是普通综合医院的产科和二级专科医院的产科。因为大多数老百姓还是首选顶尖的妇产专科医院。疫情期间,对于妇幼专科医院来讲是个好机会,当时很多综合医院也是新冠定点医院,需要接收新冠病人,大家谁敢去综合医院生孩子。

区级的妇幼保健院承担着政府职能,倒是关不了,空出来的床位要么改成妇科,要么也需要转型。

至于产科人员的未来,一是内部消化,转去妇科。这对于年轻医生还好说,年纪大的医生就不好转。现在医生都要执照的,再让她从头学,能力和精力跟不上。

另外,一些妇幼保健院现在也开设月子中心,价格相对低廉,还是医疗级别的。还有一些医生转型做产后康复、私密整形。剖宫产手术普遍就三四千块钱,做一个私立医院的美容缝合就要上万了。

过去一二十年里,我们国家医改的一个重要方向是保障、提高县域的医学水平,做到“大病不出县”。政府在相关的投资建设时,会在县里面建设三个医院,县中心医院或人民医院,县中医院,以及县妇幼保健医院。

县级医院没有病人,就虹吸下级医院。如果一个孕产妇是高危患者,有的县级医院就规定,这类患者必须转到我这里。这本身是一种分级分类分层管理的方式,所以县医院下一层的那些产科也会受到影响。

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私立医院的日子也不会好过,特别是莆田系医院。选择去私立医疗机构分娩的人口比例不会有大的波动,甚至还会减少,大家手里都没钱了。公立医院至少有国家兜着底,私立医院的资本撑不住的时候,只能关门。医生们谁还敢轻易离开公立医院?

当大家都缺病人,就得“抢病人”。公立医院最为人诟病的是服务体验差,所以现在要提升服务水平。

我不希望产科最后复制儿科当年的情况。儿科医生紧缺的问题已经持续了好多年,孩子看病大排长龙,家长投诉、媒体曝光、人大代表呼吁,政府也出台过相关政策。后来还有领导说,让内科医生出来干儿科。哪是那么简单的?这不是培训一两天就行的,这是不负责任的做法。

现在催着大家生,到时候真有人开始生了,产科医生都流失了,咋办?再呼吁医生折腾回来做产科?

我们给产科创造好的条件,让产科回归到正常的价格体系、考核体系和学科支持体系里,形成一个自我支持的发展方式,能够存活下去,而不是老是靠政策给予补贴,这样永远搞不好。

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