不一样的外科医生

　　如果把外科医生分为两类，一类医生是做大家都在做的手术，一类医生是做别人都不愿意做的手术，王刚成主任无疑属于后者。

　　2023年，王刚成由河南省肿瘤医院被引进到省外某三甲医院，最后又被引进到郑州大学第一附属医院，并成立了一个新科室——腹盆部肿瘤外科。在他离开河南省肿瘤医院后，很多病人不知道他去了哪里，到处打听找他。他在郑大一附院的病房一开，很快就收满了病人，多数为外省病人。

　　身为一名外科医生，王刚成到哪里，患者就会跟到哪里，国内很多同行也介绍病人去找他，是什么让他有着如此大的吸引力？

　　撰文丨田栋梁

　　一种疾病的专家共识制定者

　　2021年10月，《中华肿瘤杂志》发布了《骶前囊肿规范化诊疗中国专家共识》，王刚成是通讯作者、发起人及专家组组长，这也是我国骶前囊肿领域的第一个专家共识。

　　骶前囊肿是位于骶尾骨与直肠之间的囊性或囊实性肿块，临床较少见，其发病率目前国内尚无流行病学调查数据。根据王刚成临床观察，骶前囊肿以女性患者居多，男女患者比例大约为1：15，大多数女性是在二三十岁的生育年龄被查出。“早期骶前囊肿没有症状，除非个别囊膜破损的患者会引发疼痛感染。”虽然骶前囊肿多数为良性疾病，早期没有症状，但临床治疗是以手术切除为主，很多患者在早期发现后，并不愿意做手术。王刚成结合临床经验指出，骶前囊肿越早切除越好，因为骶前囊肿囊壁大部分与直肠肠壁关系密切，囊肿体积越大，与直肠壁粘连面越大，就越难分离，等到有压迫症状时，囊肿体积已经很大了，手术难度和复发风险也就越大。

　　事实上，在《骶前囊肿规范化诊疗中国专家共识》发布之前，国内很多医院的医生对这个病都缺乏认识，误诊误治现象很普遍，即使明确诊断了，医生的诊疗理念上也有颇多误区。

　　“全国各地有很多专门来找我的病人，普遍反映她们在当地医院，甚至是一些级别较高的医院，她们往返在骨科、妇科、结直肠肛门外科之间就医，转来转去不知道是个啥病。”王刚成主任说，他见过一些在别的医院当作卵巢囊肿治疗的病人，还有一些当作肛周脓肿治疗的，“有个病人我印象很深，从15岁治到45岁，一直按照肛周脓肿治疗，医生不认识是什么病，看到肛门旁边长了一个脓包，就按照肛周脓肿治疗，患者长久不愈，越治越严重，病人也越来越痛苦。”

　　骶前囊肿的位置也是导致这个病容易被误诊的重要原因，它位于骶尾骨与直肠之间，与骶尾骨筋膜、直肠及肛门括约肌等盆底组织关系密切，用王刚成主任的话说，处于三不管的地方。而在解剖特点上，骶前囊肿的边界清晰，这就给外科医生造成了很容易剥离切除的假象，但在手术时才发现囊肿与直肠、骶骨前的静脉丛粘连得很厉害。

　　“做手术之前认为很容易，手术过程中又骑虎难下，不能把病人肠子弄破，也不能引发大出血，结果往往是能切多少切多少，很多病人会再复发。”王刚成主任说，他见过有些女性患者术后囊液合并感染的脓液不断流出，病人非常痛苦，“有个男性患者前后做了七八次手术，30多岁的年龄，工作都没法做了，父母带着他全国到处看，屁股上横七竖八的手术切口，像地图一样。”

　　王刚成曾公开发表过“骶前囊肿的五大认识误区”一文，他写道：相当多的外科医生认为骶前囊肿是良性病变，残留一些囊壁没事。我们也从复发患者再次手术中看到，一些患者直肠肠壁的确有囊壁残留，导致患者骶前持续有脓样分泌物流出。一些医生看到囊壁与直肠肠壁粘连紧密，担心分离破损，认为良性病变没有什么影响，就用电刀或无水酒精烧灼，殊不知就是残留的这些囊肿壁导致了术后骶前窦道的不愈。

　　需要指出的是，很多医生术后残留囊壁并非不愿切除干净，而是手术太困难了，强行切除干净很可能造成肠壁破损或骶前大出血危及生命。向这一高难度手术不断发起挑战，最终让王刚成成为站在骶前囊肿治疗金字塔尖的医生。

　　创新手术入路

　　作为外科手术，骶前囊肿能否完全切除，与手术入路选择有很大关系。王刚成主任表示，不适宜的手术入路不仅不能完全切除囊肿，还容易给患者带来一系列术后并发症。

　　“千人千刀，你一刀我一刀没有规则。”这是王刚成过去对骶前囊肿外科手术入路的最直观感受，见多了失败的手术病例，王刚成开始不断探索总结手术经验，对于手术入路选择他总结了五个要点：手术视野暴露要充分，这是保证骶前囊肿完整切除及避免盆腔脏器损伤的前提；年轻患者尽可能不选择经腹入路，避免损伤盆腔神经而影响其性功能及排尿功能；尽可能不切除骶骨；切口尽可能远离肛门，减少对肛门功能的影响；尽可能选择肌间隙入路，减少组织的损伤，降低器官功能破坏的程度。

　　在这五大要点的基本原则下，王刚成根据患者骶前囊肿的位置高低，融合多种普外科手术技巧，提出俯卧位纵行切口入路、俯卧位横弧形切口入路、截石位会阴横弧形切口入路等手术入路方案。比如对于囊肿位置较高的患者，选择传统的手术入路，医生要想获得充分的手术视野，需要把患者的骶骨敲掉一部分才能看见囊肿，如果不破坏患者骶骨，就要让患者先仰卧经腹部入路做一半，然后再让患者俯卧从臀部入路再做一半，这样做的问题是很有可能给患者带来并发症。

　　“如果是女性患者，粘连体质情况下，很可能会影响生育功能，男性患者则有可能破坏生殖神经，影响性功能，我创新性设计的截石位会阴横弧形切口入路，适用于囊肿上极高于第4骶椎的患者，能避免俯卧位切除过多的骶骨或术中翻转体位再经腹辅助入路游离囊肿。”王刚成说。

　　对于囊肿上极高于第4骶椎，且囊肿整体位于骶尾骨前面且与直肠壁、骶尾骨前筋膜间隙疏松较容易分离的患者，患者又没有生育需求了，王刚成主任也赞同使用腹腔镜去做，但实际临床中大多患者的骶前囊肿和直肠及骶尾骨关系都很密切，对于腹腔镜操作技术要求极高，如果囊肿根部位置低与肠壁界限不清，则不容易切除干净，复发率就高。

　　在临床实践中，王刚成主任的手术理念也在发生变化，很多囊壁残留造成复发的患者，都是因为医生把保护直肠放在第一位，王刚成现在的理念是把囊肿切干净放第一位。“当然，我们也是最大程度地去保直肠，但前提是必须切除干净，在切除干净的前提下保直肠，实在切不干净的，宁可把直肠切一部分再接上，也要切干净。”

　　2012年，王刚成在《中华外科杂志》上就发表了骶前囊肿的相关文章阐释了他的理念和手术技巧，从那之后，很多骶前囊肿患者从全国各地来郑州找他治疗。“有个澳大利亚的华人，在广东及澳大利亚做过两次手术，均复发了，他父母是广东的医生，让他从墨尔本直接飞郑州手术，还有一个加拿大的留学生，在加拿大做过一次也复发了，也找我来做，包括国内很多顶级医院的医生，遇到手术难度比较高的，也都推荐过来找我。”

　　作为一种并不常见的疾病，很多医生一年可能也做不了几例骶前囊肿患者，王刚成一周就会做三四台骶前囊肿手术。2021年，他担任通讯作者的《骶前囊肿规范化诊疗中国专家共识》发表在《中华肿瘤学杂志》上，让这一疾病有了临床诊疗规范。

　　2023年，王刚成在骶前囊肿领域的贡献，被中国抗癌协会推荐给中国科协生命科学学会，作为2023年度“中国生命科学十大进展”的候选项目。王刚成主任说：“虽然最终没能评上，但这也是从100多个项目中推出的三个候选项目之一。”

　　做别人不愿做的手术

　　如今，王刚成担任着中国抗癌协会盆腔肿瘤整合专业委员会的主任委员，也是河南省抗癌协会腹膜后肿瘤专业委员会主任委员，他临床中诊治的疾病也都是盆腔复杂肿瘤，骶前囊肿只占其手术总量的1/4到1/5。

　　骶前肿瘤除了囊性肿块外，还包括实性肿块，囊性肿块的特点是容易复发，而实性肿块除了易复发外，还容易引起大出血，用王刚成主任的话说，目前这是临床上一个“卡脖子”的手术。

　　“实性肿块和直肠、骶前的血管、盆腔大血管都长在一起，质地很硬，手术时很容易发生大出血，好多医生不敢做。”王刚成说，“但如果不手术，他越长越大，压迫直肠会造成肠梗阻，还会损伤骶骨，压迫神经会让病人走路一瘸一拐的，所以必须得手术，而且越大手术越难做，越多医生不敢做。手术的要点还是要找好手术入路，我做了很多，避免了大出血也避免了脏器损伤，不仅在郑州做，还受邀请到全国各地的医院会诊疑难骶前肿瘤手术。”

　　王刚成主任接诊的病人中，有很多是其他医院医生不愿意看或者看不了的病人。如宫颈癌放疗后合并膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘的病人，本来是妇科的患者，但因为肿瘤进展、放疗等因素导致的瘘，很多医院处理不了，也确实是世界性难题。“但是病人有医疗需求，你知道膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘是什么概念吗？女性的阴道里整天漏尿，天天带尿不湿，如果是直肠阴道瘘，大便会漏到阴道里，病人很痛苦。”

　　对于这些瘘的患者，王刚成强调，肿瘤还存在的情况下是不能修补的，补瘘的前提是没有肿瘤了，在肿瘤存在的情况下能手术切除的就切除，切除之后再进行重建，如果病人实在不愿意切除，只能给病人行造瘘术，这是姑息的办法，“只要是没有肿瘤的瘘，我基本上都能修补，包括放疗造成的瘘。”

　　王刚成说他修补瘘的方式并不是简单的把组织缝合到一块，“简单的缝合后三天可能就又漏了，我采用的是新鲜人体组织进行修补，比如带血管的肌肉、大网膜、结肠系膜等，医学上叫做自身生物补片，可以与瘘口长在一块。”

　　此外，宫颈癌放疗后复发患者手术涉及泌尿系统及消化道系统，也是临床一大难题，能够做全面切除手术的妇科医生也不多，这种复合手术在一些医院需要多学科医生轮流上台，而王刚成一个人就可以完成。“我一个人统筹全局，思想能更统一，更能保障手术质量。”

　　对王刚成来说，这样的患者最困难的部分不是手术切除，而是切除后的重建。“切除手术一般用不了一个小时，更多的时间我都花在脏器功能重建上了，如膀胱重建、直肠重建等，重建也不是简单的缝合到一起，难的是怎样预防术后出现并发症，这就要求医生要能看得更远，能够根据患者情况看到术后可能出现哪些问题，术中及时采取预防措施。”

　　王刚成戏言，他做的很多手术都是帮别的医生“擦屁股”的手术，手术室护士也说他接的都是烂手术，但越是这样的病人，求医之路越是坎坷，别的医院医生也乐于把病人引荐给他。因此他到郑大一附院后，虽然目前门诊量还不大，但病房却早早地收满了。

　　来到郑大一附院，对王刚成主任来说，又站到了一个新起点上。他的目标是把这个刚成立的腹盆部肿瘤外科做成医院的品牌科室，带出一个一流的团队，并且把创新的技术和从临床中总结出的诊疗理念传播出去，影响更多医生，也让更多患者获益。