呼吸道感染患者激增，是因为我们欠下了“免疫债”？

　　无论“免疫债”是否真的存在，又发挥多大影响，它都只是一种客观现象。

　　撰文 | 病毒学珈、凌骏

　　11月24日，世卫组织（WHO）流行病和大流行防范部门代理主任 Maria Van Kerkhove 博士在接受采访时，针对中国目前儿童呼吸道疾病激增的现象提出了明确观点：

　　根据 WHO 收到的数据，中国目前的儿童呼吸道疾病激增，可能由于新冠大流行后存在免疫落差（immunity gap），导致一些儿童对流感、呼吸道合胞病毒（RSV）和其他一些呼吸道病原体缺乏免疫防御能力。

　　11月27日，Nature 也发布讨论“中国儿童肺炎浪潮成因”，观点与 WHO 专家基本一致。

　　11月26日，复旦大学附属华山医院教授张文宏在央视“健康中国”节目中指出，前几年我们防护措施做得好，使得支原体在前几年基本上很少发病，这也导致了我们预存的抗体开始降低。

　　在本轮呼吸道疾病感染潮下，“免疫债”“免疫落差”等概念再次成为公众讨论的热点。社交媒体上也有不少人对张文宏的观点提出质疑，认为若基于此理论，是否“不戴口罩才是最好的防护？”

　　“免疫债”怎么出现的？

　　“免疫债”一词最早出现在2021年8月新冠疫情期间，法国科研人员Robert Cohen等人首次在论文中提出“免疫债（immune debt)”的概念，认为由于长期的“病原体低暴露”，易感人群比例越来越高，未来发生流行病的可能性随之增加。

　　对应到真实世界感染情况，中国当下的呼吸道疾病感染潮也曾在西方出现。彼时恰逢海外率先放松管控措施，当时大量海外学者和媒体的分析，多也将此异常归结为“免疫债”。

　　2022年9月，美国放松管控后的第七个月，呼吸道合胞病毒感染激增。据美国卫生与公众服务部的数据，在17个州，儿科病床占用率达到80%或更高。在全美范围内，4万张儿科病床中有近75%已满，这比预期的冬季高峰期早了几个月。

　　流感也出现了类似情况。据美国疾控中心2022年10月份的流感报告，流感在人口较多的乔治亚州、纽约州、南卡罗来纳州、田纳西州、华盛顿特区的传播速度特别快。该中心在一份声明中表示，三分之一因流感住院的患者是儿童，其中三分之一是五岁以下的幼儿。

　　在欧洲，2022年12月各国也出现了呼吸道传染病的异常激增。

　　根据德国疾控中心数据，截至当年12月15日，经实验室化验确诊的流感病例有2.72万例，5人以上的聚集性流感传播有将近160起，推算当时全德国约有950万急性呼吸道病例。研究所专家观察到，此轮流感“传播速度极快，传染率创新高”。

　　而澳大利亚还出现过严重的呼吸道疾病反季节流行。2022年5月24日，悉尼大学研究人员发表于《自然·通讯》的研究表明，在新冠防控下，2020年澳大利亚的呼吸道合胞病毒和流感病毒在冬季流行期消失。

　　在稍微放松管控后，2020年底澳大利亚三个州和地区出现严重的反季节性RSV疫情，随后于2021年初整个夏季在维多利亚州进一步暴发，阳性率和住院水平超过前三年中的任何一年。

　　常规情况下，不同流行病病原体在一年内会分批次引发对应的流行季，人类的免疫系统、整个医疗体系按照既往规律应对。而一旦流行规律被打破，各类病原体就可能随机性地扎堆“开疆辟土”，导致原本在时空上镶嵌式分布的疫情同时出现，时间不易预测，增加了防控压力。

　　我国在去年春、夏季也曾出现过流感的反季节性流行。由于当时还处于新冠疫情防控阶段，流感的整体态势可控。但某种程度上也提示病原体的流行规律出现异常。

　　我国本轮感染潮是否是“免疫债”？

　　相较于“口语化”的新词“免疫债”，WHO提到的免疫落差（immunity gap）则是一个更为通用的学术名，指由于长期低接触某种特定病原体而导致的保护性免疫力不足，这使得更大比例的人口易感染该疾病。病原体会倾向于进入有免疫空白的国家或地区、人群。

　　过去三年，很多低龄儿童较少接触到呼吸道病原体，没有形成针对特定病原体（如：肺炎支原体、流感、副流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒等）的免疫力，是免疫空白人群，对这些病原体也完全没有招架能力。

　　事实上，类似今年这种发病人数快速激增、多种病毒混合流行的情况以前很少出现。按照病原体流行的一般规律，都是由一种病原体占据主导位置，压制住其他病原体流行。比如新冠流行期间，流感等病原体都受到了抑制。因此今年的情况，应该与“免疫落差”有关。

　　但还有另一种说法是，各国这两年来接连暴发的各类呼吸道感染疾病，是新冠病毒感染的后遗症——人体免疫系统在新冠感染后遭受损伤，才更容易被其他病原体感染。

　　这种说法并非空穴来风。有流行病回溯研究曾报道，新冠病毒感染会导致CD4+T细胞下降，仅仅5周就可以将CD4+T细胞的数值降到非常低的水平。还有研究发现，新冠感染对CD8+T细胞反应产生了明显的损害。

　　不过学界普遍的共识是，这种损伤是可逆的。新冠病毒造成的影响会在2到6个月后部分或完全恢复，大量无症状感染者没有受到多少影响。此外，新冠病毒感染主要的影响人群是有基础疾病的老年人，儿童几乎都是轻症，这就无法解释为何本轮疫情主要发生在儿童群体。

　　值得注意的是，免疫学、流行病学、病毒学等是一个相对复杂的系统，试图用单一因素，无论是免疫落差，亦或者免疫损伤等，来完全解释当下所发生的事情并不科学。

　　针对流感，一位流行病学家就在接受《知识分子》采访时表示，部分传染病的“免疫债”是存在的，但就流感而言，由于每年的流行株不同，因此基本不存在有“免疫债”。另一位病毒学专家则表示，“免疫债”存在，但应该比想象中的少。

　　而肺炎支原体感染则是一种传播非常慢的疾病，原本每3到5年也都会有一次高峰，今年的流行情况本身也符合周期性传播的规律。再加上严峻的耐药形势延长了患儿病程，也都可能是最近儿科爆满的原因。

　　还有疫苗的接种。我国儿童的流感、肺炎球菌疫苗的接种率非常低。有流行病学研究发现，在人群中实施大规模的疫苗接种，通过减低人群病原携带率，非接种人群也会得到保护。

　　健康的成年人相较于儿童不易感染流感、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体等，并且感染后往往症状轻，但他们感染后依旧在社会上流动。因此成年人的疫苗接种率低，也可能导致儿童各类传染、感染性疾病增加。

　　免疫债真的存在吗？

　　今年1月14日，英国《卫报》发表了关于“‘免疫债’真的存在吗？”的评论，指出不同专家对“免疫债”的概念依旧存在分歧，正如许多关于大流行的争论一样，似乎没有简单的答案，更不用提试图用它来完全解释非新冠疾病的存在。

　　“社交隔离确实减少了流感和呼吸道合胞病毒等的感染，如果最后证明是这些措施导致如今其他疾病的感染率上升，那应该得出什么结论？”文章表示，如果简单归咎为是“封锁后遗症”，那这种观点毫无意义。“对于一种完全易感的新传染病来说，社交隔离是正确的策略，可能挽救了数千万人的生命。”伦敦帝国理工学院传染病系首席研究员迈克尔·莱文教授称。

　　率先提出“免疫债”概念的Robert Cohen等人也在2022年12月发表了一篇“澄清论文”：全球许多研究人员发表了与我们“免疫债”概念一致的文章，也称作“免疫落差”。不幸的是，由于对我们的概念可能存在误解和过于简单化，社交媒体和网络上出现了许多争议和论战。

　　我们完全同意，为遏制新冠大流行而采取非药物干预措施（NPI）是必要的，但也相信，与任何医学治疗方法一样，都可能会产生意想不到的后果。

　　我们从未断言NPI会削弱个体的免疫能力，我们只是认为，由于缺乏病原体暴露，它可能会降低一些儿童对特定病原体的适应性免疫力。

　　上述各类观点，某种程度上也都回应了国内社交媒体上目前的争论。无论“免疫债”是否真的存在，又发挥了多大影响，它都只是一种客观现象，无法用作为辩论防疫措施是否正确的论点，更不能就此理解为“只有不断感染，才能偿还‘债务’，保持免疫力”。

　　“免疫债”也好，免疫落差也罢，都属于一个群体性的概念。对于个人而言，在疾病高发季节，做好自我保护，包括保持手卫生，在人群拥挤的高风险场所佩戴口罩，仍是避免感染的最佳途径。

　　《中华实用儿科临床杂志》今年发表的《儿童呼吸道病毒感染的非药物干预专家共识》也提到，“免疫债”的形成增加了儿童的感染风险......由于以上因素，儿童对呼吸道病毒普遍易感，在可获得疫苗种类有限的情况下，规范地实施NPIs能够阻止病毒传播，有效预防儿童呼吸道病毒感染。

　　至关重要的，依旧还有老生常谈的疫苗接种。疫苗的目的是保护脆弱人群，但要精准预测出哪些人“脆弱”并不现实。只有提高了全民疫苗接种率，才能彻底覆盖到脆弱人群保护，同时最大程度上降低感染者基数，避免疾病的扩散。