抑制医药腐败的三个关键词：信息、管理、核算

阿发（注册会计师）

今年以来，一场史上最强的医药领域反腐风暴正在掀起。国家卫健委等14部委联合发布《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，重点整治医药购销领域和医疗服务领域频发的腐败问题，激起了社会舆论的热烈反响。医药和医疗服务的行业性腐败由来已久，几乎是伴随着改革开放的进程呈现愈演愈烈之势。于是，现在的社会舆论几乎众口一词地将其归结于市场化的恶果。

实事求是地看，改革开放以来，我国医疗卫生事业所取得的巨大进步，应该是有目共睹的。医疗卫生服务体系不断完善，基本医疗卫生服务均等化水平稳步提高，截至2022年的医保覆盖率稳定在95%以上，医疗卫生整体实力上了一个大台阶。我国居民健康水平持续改善，居民主要健康指标总体上已经优于世界上中高收入国家的平均水平。这与改革开放之前医疗卫生服务体系极不完善，很多地方特别是农村地区缺医少药的局面是不可同日而语的。

我国医疗

卫生事业所取得的巨大进步，当然要归功于国民经济的巨大增长、老百姓总体收入水平的提高、国家财政的持续投入以及职工医保制度和城乡居民医保制度的建立。但在另一方面也要看到，市场化也在很大程度上发挥了积极作用，这是因为市场化可以极大地调动社会各方面的积极性，可以促进社会资源充分流入医疗卫生事业。但是，社会资源的巨大流入，不仅未能給老百姓带来预想的医疗保障，看病难、看病贵的问题依然十分突出，倒反而给医药腐败带来了巨大的机会。

必须承认的是，医药腐败以及医药领域的种种弊端，的确与市场化脱不了干系。这是因为，医药市场和医疗服务是一个严重失衡的市场，在医药市场和医疗服务的经济链条中，面对医疗机构和医生的专业性，病人作为最终的消费者，几乎没有什么博弈能力和议价能力，这就导致了医疗机构对于采购医疗品（包括成品药、中药材、医用设备、医用器械、医用耗材等，下同）的价格极不敏感。于是，经济链条的上游环节便获得了很大的图利空间。由于针对医药市场和医疗服务的政府管理缺位，这样的图利空间也就必然地蜕变为资本与权力寻租的温床。

西方自由主义经济学派总是把市场设想为完全竞争充分竞争的市场，他们认为市场总能自动解决资源的有效配置以及其他一切经济问题，市场失衡也是能够自动修复的，所以他们反对一切形式的政府干预。然而，他们不了解的是，在很多情况下，市场竞争往往是不完全不充分的，有些情况下的市场天然就是失衡的。即使是充分竞争的市场，经过一段时间的竞争，也会产生逐渐取得竞争优势的市场大鳄，从而导致市场失衡。如果权力寻租也介入了失衡的市场，则权力与资本结合起来必然会贪婪地甚至不顾一切地为自己攫取越来越多的利益。

由此可见，虽然医药腐败看起来云遮雾罩，其背后的成因却并不难以窥见。因此，根治医药腐败需要政府有关部门有效的市场干预。当然，政府干预也不能东一榔头西一棒子，而是需要进行系统性的制度建设。政府干预必须具有合理的目标、合法的法理依据和事实依据、规范的实施标准和操作程序。在政府干预医药市场和医疗服务的制度性建设中，我认为“信息、管理、核算”是三个关键词。我是注册会计师，以下对于这三个关键词的阐述，是我最近的思考，也算是我的三条建议吧。

☆关键词之一：信息

为了便于政府有关部门的监管与干预，需要建设两大信息系统。

第一个信息系统是由国家医保局牵头，建设一个功能强大的公民健康信息系统，最好是全国统一建设一个大系统的架构，然后由各地建设市、县级系统模块。全国各地的市、县级系统模块应当能够相互交换信息，并可最终融合为全国统一的大系统。

在公民健康信息系统中，每位公民（包括新生儿）按身份证号码都拥有一个账号，公民从生到死的参保、缴费与健康信息，每一次就医（包括医美）的信息、每一次体检的信息，都应保存于其中。一言以蔽之，就是在公民健康信息系统中为每一位公民建立一份从生到死的健康档案。市、县级公民健康信息系统模块必须确保本地户籍公民全都拥有健康档案基本账号，在本地投保的非户籍常住公民应当拥有健康档案临时账号。

所有的医疗机构（包括民营医疗机构、医美机构及体检机构）都应当配置自己的诊疗信息系统。公民每一次就医的检查项目及其结果、诊断情况及治疗方案、治疗过程、消费的医疗品、治疗效果、医保支付及个人支付情况等，都应录入本机构的诊疗信息系统，并应及时导入公民健康信息系统。公民每一次体格检查的结果信息也应及时导入公民健康信息系统。

每一位公民都可以通过刷身份证或刷脸登录公民健康信息系统，查阅自己以往的就诊与体检记录。医生在诊疗过程中也可以登录该信息系统查阅就诊者以往的就诊与体检记录，包括就诊者在其他医疗机构或异地就诊与检查的记录。这样一来不仅可以减少很多重复检查，而且可以让医生看到就诊者的病史与基本的健康状况，对医生的诊断及考虑合理的治疗方案，也会带来很大的帮助。

第二个信息系统是由政府有关主管部门牵头，搭建全国统一的医疗品交易系统平台，作为需方的全国所有医疗机构，作为供方的全国所有成品药生产企业、流通企业、进口企业和中药材购销企业，所有的医疗器械生产企业、流通企业和进口企业，均须在交易平台注册账户。

医疗机构从事医疗服务所需医疗品的采购，必须全部在交易平台上进行，所有医疗品的购销都必须在交易平台留下记录。医疗品的供方可以在交易平台发布介绍医疗品的专业性广告，并可向需方账户的邮箱中发送供货目录及供货要约；需方可以在交易平台发布医疗品的实际疗效或使用效果等方面的专业性报告，可以向供方账户的邮箱中发送询价函，并可在平台上编辑发送医疗品订单。供方的发货信息及发票开具，需方的付款凭证均应在交易平台留有记录。

☆关键词之二：管理

医疗品与医疗服务行业的管理分为三个层次。

第一层次的管理是医疗机构与医疗品生产、流通及进口企业自身的内部管理。医疗机构与医疗品生产、流通及进口企业作为对国计民生负有重大责任的服务机构或企业，其内部管理应当接受政府主管部门的有效监督与检查。关于这一点，我们可以看一看城市公用事业企业（包括城市供水企业和城市燃气企业）的情况。城市公用事业企业也是对国计民生负有重大责任的企业，目前已有相当一部分实行了私有化或外资化。按照住建部发布的规章，无论国有、私有或外资，其经营必须与地方政府签订特许经营协议，并得到地方政府授予的特许经营权。地方政府既然授予了特许经营权，就有权对城市公用事业企业定期进行特许经营状况的评估。特许经营状况评估实质就是对特许经营企业的保供能力、服务质量和内部管理的方方面面进行全面检查，发现违规、违反特许经营协议或不合理的内部管理行为，都有权责令其整改。

反观医疗机构与医疗品生产、流通及进口企业的内部管理，应该也可以参照上述特许经营制度制定行业法规，来加强政府的监督与检查。比如说，有的医疗机构把创收指标分解下达到每个科室甚至个人，这就是逼着一线医护人员想方设法多从医保基金和病人口袋里掏钱；有的医疗机构医疗品的采购渠道不正常，采购决策不透明，药品终端价及医疗服务定价不合理等等。这些问题在政府有关部门的监督检查中一经发现，都必须责令其整改，否则将给予相应的严厉处罚。

除了医疗机构而外，政府有关部门对医疗品生产、流通及进口企业的内部管理进行监督检查，也很有必要。比如说，有的制药企业的产品销售由“医药代表”承包，甚至把产品加价的权力也交给了医药代表，以方便“医药代表”在销售过程中使用重磅糖衣炮弹开路。如果政府主管部门能够对这些问题及早进行干预，责令相关企业及时整改，可能现在也不会出现那么多医院院长被抓的后果。

政府有关部门对医疗机构和医疗品生产、流通及进口企业的内部管理的监督检查，可以是全面检查，也可以是专题检查，还可以针对群众反映强烈，需要重点解决的问题，开展突击检查。检查的具体实施可以委托中介机构承担，也可以是政府工作人员带队，抽调中介机构人员参加。拒绝政府有关部门监督检查的医疗机构和医疗品生产、流通及进口企业，可以给予市场禁入或者纳入医保支付黑名单的处罚。

第二层次的管理是各级医保局对于医保基金支付的管理。医保局目前的职能似乎主要就是医保基金的支付，支付过程中要不要有一些监督与管理似乎未有职能设置。从老百姓反映的一些医疗机构一直存在的重复检查、过度检查、小病大医、过度用药以及药价与医疗服务价格过高等情况来看，医保局似乎从未考虑过利用自己作为医疗服务的唯一买方所具有的优势地位，对医疗机构的医疗服务乱象进行一些必要的监管。而从医疗服务乱象难以遏止的现实来考虑，医保局加强对医保基金支付过程进行监督与管理还是很有必要的。

为了不使医生诊治疾病的专业性受到干扰，医保局的管理主要是事后从公民健康信息系统中抓取数据进行分析与监督。事后抓取数据进行多维度的分析，往往能够发现不少带有普遍性、规律性和倾向性的问题以及一些奇奇怪怪的问题。比如说，可以从公民健康信息系统中抓取不同医疗机构、不同医生诊治同类病症的医案进行分析比对，就有可能发现重复检查、过度检查、诊断过程与诊治方案不合理以及小病大医、过度用药等情况，其中问题比较突出的，医保局可以发出问询函提出问询，得不到合理解释的可以予以记分，记分达到一定的分值就应当将相关医疗机构、相关科室或医生纳入医保支付黑名单。再比如说，可以从公民健康信息系统中抓取同一种药品不同医疗机构的价格进行分析比对，对于价格过高的情况，医保局也可以发出问询函提出问询，得不到合理解释的可以从其医保药品目录中剔除此种药品。

从公民健康信息系统中抓取信息进行分析比对，还可以发现一些个人小病大治或小病大养的问题，对此可以向当事人发出警示，如果一再不改，可给予适当降低医保支付比例的处罚。

医保局加强医保支付过程的监管，肯定需要增加人手、增设机构。建议在城市的街道办事处一级和农村乡镇一级设立市、县医保局直属的“公民健康服务中心”。服务中心可以吃皇粮，但不要搞铁饭碗，人员配备应以具有医学专业学历为主。

服务中心可以从公民健康信息系统中筛查本辖区户籍人口尚未参加医保的人员情况，为推动医保全覆盖发挥作用。服务中心可以检查分析本辖区参保人员的就医情况，为推动分级医疗发挥疏导作用。服务中心还可以在普及医疗卫生知识、全民健身、疾病预防、重点病的筛查等方面发挥推动作用。当然，服务中心较大的工作量还是本辖区参保人员大量医案的分析与监督。

第三层次的管理是政府有关部门的管理。政府有关部门目前对医疗机构和医疗品生产、流通及进口企业的管理，仅限于日常的行政管理。如果想要通过政府干预以达成抑制医药腐败的管理目标，则必须增设政府有关部门的管理职能。增设的职能包括前述对于医疗机构和医疗品生产、流通及进口企业内部管理的监督检查，还应包括对医疗品交易市场与医疗品和医疗服务价格的监督管理以及必要情况下采取干预措施。因此，政府有关部门应当增加内设机构，专门履行这一职能。

在搭建了全国医疗品交易系统平台的情况下，对于医疗品交易市场的监督管理，主要的工作就是通过抓取全国医疗品交易平台数据，进行分析比对。比如说，医疗机构在交易平台上明明可以直接向生产企业采购医疗品，完全可以避开医疗品流通环节的层层加价，但有的医疗机构就是要从流通企业采购医疗品。再比如说，即使是直接向生产企业采购医疗品，有的医疗机构采购价格往往选高不选低。还有一些医疗机构拒绝采购集采中选医疗品，却另行采购非集采中选医疗品作为替代。通过分析与比对，发现了违规或异常情况，可以立即向有关当事方发出问询函提出问询，得不到合理解释且又不愿改正的，即应给予必要的处罚。最严厉的处罚可以是纳入医保支付黑名单或禁入交易平台。

对于医疗品价格与医疗服务价格的监督管理，比较有效的办法应该是实行政府指导价。依据《中华人民共和国价格法》的定义，政府指导价是“由政府价格主管部门或者其他有关部门，按照定价权限和范围规定基准价及其浮动幅度，指导经营者制定的价格”。《价格法》第十八条规定，“下列商品和服务价格，政府在必要时可以实行政府指导价或者政府定价：……（五）重要的公益性服务价格。”依据这一规定，医疗服务和医疗品价格，是完全可以实行政府指导价的。不过，由于医疗品的品种极其繁多，一步到位地实行政府指导价显然难度很大。比较现实可行的做法，是先对容易核算价格的国产部分医疗品及重点医疗品实行政府指导价，对进口医疗品则一律通过集采砍价。至于医疗服务价格（收费标准）应该更有条件实行政府指导价，因为医疗服务价格的核算比之于生产企业医疗品的价格核算相对容易一些。

对于率先实行政府指导价的部分医疗品而言，最好是由国家有关部门制定全国统一的政府指导价，具体分为两大板块：一是交易平台交易价格（出厂价）的基准价及其上下浮动幅度；二是医疗机构面向就诊者的医疗品终端价格（零售价）的基准价相对于出厂价基准价的差率以及终端价格的上下浮动幅度。对于医疗服务而言，宜由各省或者市县级政府结合本地实际情况制定基准价及其上下浮动幅度。

医疗服务价格与医疗品的终端价格具有政府规定的基准价及其上下浮动幅度，可以形成了一种价格杠杆，等级较高的大型医疗机构的诊疗费用可以按基准价向上浮动，等级较低的小型医疗机构的诊疗费用可以按基准价向下浮动，这对于推动分级诊疗应该会产生一定程度的引导作用。

实行政府指导价对于抑制看病贵，对于减轻医保基金的支付负担具有重要意义。目前由市场调节的医疗品终端价格的形成机制，是在医疗品生产企业出厂价的基础上，经过多环节的流通与多环节的加价，或者虽然流通环节不多但却加价幅度很大，导致终端价比出厂价高出了N倍。进口医疗品的价格形成机制也是与此类似。此外，有的医疗品的出厂价也很不合理，其中包含了太多的营销费用和公关费用。目前的医疗品价格形成机制中存在的这些问题，不可能指望市场会自行纠正。这是因为现在的医疗品流通领域已经蛰伏了太多的既得利益者。所以，政府有关部门必须不忘初心，有所作为，一切从维护广大群众的利益出发，用行政手段把医疗服务价格与医疗品的市场流通与价格形成机制真正理顺。

☆关键词之三：核算

核算是管理的进一步细化，或者说是一种渗透式管理。这里所谓之核算，就是医疗服务与医疗品政府指导价的核算。

政府指导价决不能由某些人估摸着决定，其制定过程中必须坚持实事求是的原则。这是因为政府指导价是否合理，不仅关乎广大群众的利益，而且关乎医疗机构和医疗品生产企业及相关企业的正常运转与后续发展，关乎这些机构与企业员工的正当利益，关乎国家的税收及投资者的合理回报。有鉴于此，根据国家发改委2017年9月修改颁布的《政府制定价格行为规则》（国家发改委2017年第7号令）的规定，在制定政府指导价的过程中，“应当履行价格调查、成本监审或者成本调查、听取社会意见、合法性审查、集体审议、作出制定价格的决定等程序。依法应当开展成本监审、专家论证、价格听证、风险评估的，按照有关规定执行。”

依据国家发改委的上述规定，在医疗服务与医疗品的市场价格严重扭曲的情况下，履行价格调查程序显然毫无意义。关键在于履行成本监审或者成本调查程序。即使到了听取社会意见、合法性审查、集体审议阶段，各利益攸关方的相互博弈也是需要拿成本说事的。需要指出的是，所谓成本监审或者成本调查，是指对于相关机构或相关企业维持正常运转所需的全部成本费用进行的核算与审查，一般由政府有关部门委托专业中介机构具体实施。只有通过一定范围内深入细致的成本监审或者成本调查，才可以把相关机构或相关企业的成本费用晒到阳光之下，从而核算清楚维持正常运转所需的成本费用，最大限度地剔除其内部管理不善与徇私舞弊产生的成本费用，才能最终制定出公平合理的政府指导价。

以医疗品出厂价的基准价为例，医疗品的出厂价由产品的生产成本、营销费用、管理费用、财务费用、研发或专利费用、合理的利润和税金组成，其中生产成本又由材料成本、燃料动力成本、人工成本和包括设备厂房折旧维修费用在内的间接制造费用构成。在核定某种医疗品出厂价的政基准价过程中，需要调取某一时期生产同类产品的大中小不同类型企业的生产成本以及营销费用、管理费用、财务费用、研发或专利费用等数据进行比对分析，对其中的异常数据及反映不清晰的数据，应深入相关企业进行调研或成本费用核算。在确定了正常的成本之后，加上合理的毛利和税金，即可初步形成该种医疗品出厂价的基准价。

再来看药品终端价的基准价，药品终端价的基准价是按其出厂价的基准价加上规定的差率得出。差率的核算，也需要调取某一时期大中小不同类型的多家医疗机构药事费用和管理费用等因素的数据进行比对分析，对其中的异常数据及反映不清晰的数据，必须深入相关医疗机构进行药事费用和管理费用的核算。在确定了相关费用之后，即可按照不同类型医疗机构各类药品的终端销售额得出相应的差率。

 其他诸如各类医疗服务价格的基准价，也是需要调取多家医疗机构的数据进行比对分析，核算提供各类医疗服务的医护人员及辅助人员工资福利与社保费用、相关的医用器械及医用耗材费用、相关的设备折旧运行与维护费用以及管理费用等因素，方可得出合理的基准价。