谈谈化工事故调查

2023年是化工事故多发年。9月7日，内蒙鄂尔多斯杭锦旗一个生态农业公司气化车间发生高压气体泄漏，8人当场丧生，4人受伤，其中1人不治身亡。事故还在调查中，但为什么高空安全带没有发挥作用是一个疑点。前面还有盘锦的化工事故，令人痛心，报告更是读得触目惊心。

但在讨论中，发现存在很多对化工事故调查的误解。想起来介绍西方的化工事故调查。这不是谁更好的问题，西方化工生产和安全问题的历史更长，经验更多，兼听则明。

化工是高危行业。历史上，大小事故很多，损失很大，伤亡很多，影响环境和社区。除了核电站，化工事故大概是危害最大的。民航客机掉下来，死了一飞机的人，当然极端严重。但化工事故不仅死人，还可能造成长期危害和环境污染。墨西哥湾的Deepwater Horizon泄漏起火后，清污工作进行了很多年。阿拉斯加的Exxon Valdez泄漏后，改写了法律，改变了人们对环境和开发的认知。印度博帕尔泄漏之后，世界最大化工公司之一Union Carbide最终崩溃，被五马分尸。

但对化工事故调查最大的误解是：谁坐牢了？

这其实不是重点，重点是如何避免类似事故的再发生。有人坐牢不等于以后不会再发生，就像枪毙毒贩子不解决毒品问题一样。

事故一发生，马上应该召集相关人员，调集过程记录，记录当时过程状态和事故经过。

事故等级分near miss（差点出事，但没有造成损失），minor（小事故，小损失），severe（大事故，大损失），major（灾难性事故，不可言说的损失）。任何受伤的事故都是severe，任何死人的事故自动major。severe级事故必须报送公司负责这一块的顶头VP，major直接报送CEO。

然后就是原因分析。不能只聚焦于浅层、直接的原因，深层、间接的原因也不能放过，尤其是体制性、系统性的原因，这些原因最可能导致类似事故的再发生。

原因有多方面，设备和过程设计，人为操作，物料改性，维修不当，组织和人力层面（过度操劳、人手不够、喝酒吸毒、漫不经心等），尤其要和历史事故比较，确认是否重复。

如果是超出认知的原因，“没有想到”，如福岛冷却泵，这是最有价值的发现，补充进设计和运作规范，进行设备和工艺改造，加强人员训练。对于无法纠正的，直接关停。

如果是已知、可防止的原因，着重找为什么还会重犯。

然后提出整改意见，确保不再发生。该改什么，统统不能放过。

然后才是确定人为责任，在这里，合规（compliance）、尽责（due deligence）是最重要的。不合规要担责，尽责则有人力可为的界限，不是无限责任。

最后当然是事故通报，确保人人都知道前因后果，尤其重要的是如何避免下次再发生类似事故。但责任人常常是匿名的，连犯大事了直接开除在报告里都是匿名的，任何纪律处分都是另外的渠道通报，因为这和预防下次再发生类似事故没关系。当然，圈子就这么大，私下谁都知道是谁。

关键是：从哪一次事故里，都要学到教训，绝不浪费每一堂课。任何事故调查里唯一永远不变的是：新的教训，而不是有人负责、受到惩罚。

这套制度有效吗？还算有效，相似的事故减少了，低级事故大量消灭了，但不是没有。这就像反腐，年年反，但腐败还是有。这不等于反腐没用。一样的道理。

肯定有人质问：为什么加拿大山火年年不断，夏威夷火灾连警报都没有发出，东巴勒斯坦化学列车出轨到现在都没个结果。老实说，我不知道。就加拿大的山火而言，主体是自然引起，有人为放火的就是警察追捕的问题了。至于为什么灭不了火，要看看都在什么地方烧、火场有多大、是否可能灭火。就森林火灾问题，现在的倾向不是有火必灭，而是“火灾清零是自然生态循环的一部分，有助于防止病虫害和物种平衡复苏”。是否同意这样的观点，就不是我能做主的了。

夏威夷、东巴勒斯坦的具体情况我不知道，无法评论。

再则，民防管理和化工事故管理可能做法不同，这一点我也无法评论。

追责了吗？这与合规和尽责关联。事故调查的重点是避免下次类似事故，不是惩罚当事人。依赖惩罚来避免下次发生，最可能导致的是事故发生后掩盖事实，那样既不能弄清事实，避免未来再发生，也增加调查的时间、成本和复杂性。

那就让责任人跑了？真有责任跑不了，但可处罚可不处罚的话，以最低处罚为主。还是那个问题：避免为了逃避处罚而掩盖事实，妨碍调查。

​中国化工事故调查应该也采纳了很多这样的做法，比如说，专业的事故调查报告里，相关人员都没有用职位、名字（“杨某”、“李某”，我不知道他们名字，瞎举例的），因为这些对事故教训不重要。

在盘锦事故里，因为涉及刑事犯罪和渎职，14名事故责任人被公安机关采取强制措施；对48名与事故有关的公职人员追责问责，相关责任事实已移交纪委监委依规依纪依法给予处理；11名事故有关责任人员接受行政处罚。他们受到惩处，是因为涉及20钢替换316不锈钢、非防爆对讲机入场等绝对违规的行为，不出事都应该惩处，出事了罪加一等，死了人罪加三等。

但把事故教训聚焦在这些人身上，是吸取错了教训。

如果盘锦有健康的事故调查程序，在事发前几天的连续三次抢修中，第一次发现问题后就应该启动调查，可能已经应该发现20钢替换316钢的问题，后面的处置或许就会考虑到这个额外风险因素，而不至于酿成最后的大祸。

化工事故调查过程是很有用的，绝不只是事后追责。在公众舆论里，也应该尊重这一点，而不是一味追究“谁坐牢了”。

这是迟到的话题。早就写好了，拖了那么久，是想让当时炽热的舆情冷却一下再提，避免再次被激昂的群情带入追责的老路。