华山医院新冠重症救治：病毒狡猾，最关键的往往都是细节

来源：微信公号“ 复旦大学附属华山医院订阅号”

感染人数攀升的当下，医院的重心渐渐转移到了重症救治。1月4日上午8点30分，华山医院各新冠收治病区，医院新冠重症专家巡视组正在早查房，监测每一个患者的情况。下午，医院新冠专家救治组还会集中跟进当天医院的每一例疑难重症病例。

华山医院目前有总院、虹桥院区、宝山院区三个大型综合院区，此外还有与总院近在咫尺的江苏路分部，承担大量肾衰患者的血透治疗。随着这一轮疫情的深入，在医院抗冠领导小组和秘书处的统筹下，除了为“平战结合”而准备的各院区急诊ICU病房满员运行，国家传染病医学中心、医院感染楼也已全部转成新冠重症与亚重症病房。此外，各院区呼吸科、老年医学科、皮肤科、肾病科、心内科、消化科、神经内科等几乎所有内科及骨科、泌尿外科、眼科等外科病房以平均每天一个的速度迅速转型成肺炎病房，全院统筹、分级管理、应收尽收，保证急诊生命绿色通道畅通的同时，给重症及潜在重症患者更好的治疗。

本文图片均为 “ 复旦大学附属华山医院订阅号”微信公号 图

徐斌，华山医院感染科重症病房负责人。2020年，他被主任张文宏教授“点将”作为上海最早一批医疗队成员奔赴武汉金银潭医院重症病房奋战了两个多月。这三年，从原始株到德尔塔再到奥密克戎，他和他所在的团队和新冠一轮轮交手。

说起新冠重症这个“老对手”，徐斌说，“值得欣慰的是，经过了这三年抗疫，我们已经积累了大量的救治经验，掌握了非常多的证据和‘武器’，对重症和危重症，从预防、诊断到治疗都有了比较完整的方案，比武汉当时已经从容太多。但是最大的困难依然是对于特别高龄的、尤其有严重基础疾病，如高血压、糖尿病，包括像肥胖这样的高危重症人群，全世界至今没有通用的‘法则’，这就要求我们必须针对每一个患者的实际情况进行综合考量，提高每一步治疗的精准性、有效性。原则之上，细节管理往往能决定重症救治的成败。”

重症救治是精细管理

2022年12月中旬，按照医院领导小组的统一安排和部署，徐斌所在的重症病房被正式“征用”，作为医院除急诊ICU病房外第一个收治新冠重症患者的病房。按照预案，两天不到，原有的患者被安全转运至其他病房，完成撤空和硬件改造。

“尽管这一轮感染者以轻症为主，部分为普通型，但随着感染者基数增大，少数高龄老人和有严重基础病的患者不可避免地会发展为重症和危重症，所以‘新十条’发布后，我们就开始严阵以待。”徐斌说。

徐斌记得，当时医院的新冠重症救治专家组已经成立，由院领导牵头、抗冠秘书处统筹，感染科、重症医学科、呼吸科、急诊科等相关科室专家和重点学科科主任组成，30余人，定期讨论疑难重症病例。他参与讨论的第一个病人就是31岁的年轻患者晶晶。因反复低热、咳嗽4天后胸闷、气促加重，伴四肢散在皮疹，晶晶在外院急诊接受简单治疗后于2022年12月16日由120救护车紧急转至华山急诊，入院时已诊断新冠重症肺炎。由于BMI指数严重超标、重度肥胖，晶晶的病情进展非常快、也很典型。到了17日下午，即使在纯氧辅助通气的情况下，氧饱和度依然不断下降，血气分析提示二氧化碳潴留，时不时陷入昏睡。当天晚上，专家组紧急召开线上会诊，重点讨论是否马上气管插管，同时就后续治疗可能给肥胖患者带来的潜在胰岛素抵抗和血糖波动等风险进行探讨。会上，急诊科主任、感染科教授陈明泉介绍病情，包括感染科主任张文宏，重症医学科副主任祝禾辰，呼吸科主任李圣青在内的专家一致认同尽快给予保护性气管插管，同时密切关注凝血功能及炎症指标，并针对可能的情况制定了治疗方案。内分泌科主任李益明，普外科副主任、减重外科主任姚琪远，药剂科主任王斌等就血糖控制、能量摄入及用药给予建议。

17日凌晨，晶晶在急诊接受了气管插管。17日上午，徐斌负责的感染楼重症病房正式完成转型正式“开张”，晶晶作为第一批重症患者被转运至感染楼，开始了“生命保卫战”。

“奥密克戎相对温和，这给重症救治多留了一点时间。但是随着它‘打击面’变大，我们就不能单纯关注肺炎和氧饱和度，还要兼顾身体基本情况，尤其是基础疾病，比如血糖、血压控制，甚至抗凝治疗，心肌酶调整，否则一旦出现明显‘短板’，病毒就会长驱直入，造成脏器功能损害，给你颜色看。就像晶晶用的是抗炎效果更久、作用更强的地塞米松，为了控制副作用剂量选择要慎之又慎，但镇定用药依然需要加倍。我们每天监测各种指标，包括进出液体量、营养及能量摄入等，随时调整方案，”徐斌说，“重症救治听起来惊心动魄，其实最关键的就是要很细致、很精心，做好病人管理和综合处理，尽量根据实际情况给每一个患者创造一个最好的治疗方案，帮助患者渡过难关，恢复自身的机体功能。”

每个学科都重要

随着全院各肺炎病房陆续转型，为更好地保证全院新冠患者的同质化治疗，医院在原有重症救治专家组和医护团队的基础上，又成立了专家巡视组，负责对全院所有新收治新冠患者、潜在重症及危重症患者及疑难患者进行重点巡查，就诊疗方案提出指导和补充意见，同时对硬件及设备的资源缺口提出建议。重症医学科祝禾辰教授、赵锋副教授，感染科陈澍、徐斌教授、沈蕾副教授，心内科李剑教授等都是成员。

“华山病房集中了各个专科的专家，很多都有武汉、上海抗疫或各地支援经验，医院也做了好几轮培训，其实不需要我们‘指手画脚’，主要是考虑到我们对各种指标和指南相对更熟悉，对重症可能碰到的情况也会比较了解，可以进行适当的提醒和调整。”徐斌说。

在专家组和巡视组看来，对于这一轮重症救治，各专科的经验其实都非常重要。比如一位严重腹泻患者，各项指标都与感染性休克接近，但经过专家组与相关专科共同会诊，最终考虑是新冠的肠道累及，诊断为“成年多系统炎症综合征”（MIS-A），停用抗生素改为激素丙球后腹泻立即好转，情况恢复稳定，最终顺利出院。另一位15岁女孩，因为低烧癫痫发作，考虑病毒性脑炎，经过神经内科会诊，最终诊断为新冠脑炎，通过抗病毒及激素对症治疗，情况好转，即将出院。再比如，重症患者出现肾脏和肝脏功能障碍比例较高，需要专科随时调整。

“病毒狡猾，有很多‘障眼法’，关键是建立一个多学科的管理和会诊体系，保证参与一线治疗的医生和护士随时都有各科专家支援。”徐斌说。

2022年12月22号下午，被寄予厚望的晶晶终于醒来，记忆还停留在急诊，感觉自己像做了一场梦。从老家赶来，日夜守在病房外张望的老父亲终于从徐斌医生口中听到了盼望已久的好消息。

25日，经过脱机训练，晶晶顺利拔掉了呼吸机，转到感染科亚重症病房。随后父女俩的记忆开始重合，“好像不断地拔管，一根又一根。”她知道，每拔掉一根，意味着她又拥有了一项自主的功能。呼吸，吞咽，吐痰，最最简单的要求，此刻无比珍贵。

1月4号下午，在医院住了十几天的晶晶终于可以出院了。说起“重启”的人生愿望，她腼腆地笑着说：想减肥，还想结婚。身边医生赶紧说，不急不急，回家先好好休息，先吃饱喝足，然后再减肥。一旁的父亲跟着笑。