推荐一本好书《从书本到临床----诊断思维提升》

带实习医生时，学生们就经常问我一个问题：老师，有什么好书可以帮助我们做医生？

在微博上，也有一些年轻医生发私信问我：有什么好书可提升自己临床看诊的能力？

我就拿自己的经历说说感受。

我读硕士研究生时，除了姐姐给我购买的一本英文影印版的《哈里森内科学》外，我手里就是北京协和老师们出的几本疑难病例讨论书籍。比如，《内科疑难病诊断---协和医生临床思维例释（第2集）》（后简称《内科疑难病诊断》）

但这些书我都读的困难，有些云里雾里。

一方面是自己英文不好，读起来很困难（至今也没能通读完《哈里森内科学》）。另一方面是自己临床知识有限，看病例讨论时有些吃力。

但好处是视野被打开。

随着自己学业进步，硕士实习轮科训练时经过老师们的熏陶，点拔，甚至是暴风雨的捶打后，再看《内科疑难病诊断》就感觉很不同了。

后来毕业后到大学附属医院工作。又看到了北京协和老师们出的《内科临床思维基本功释例》。

《内科临床思维基本功释例》以症状为纲目，用一个个具体病例来讨论症状和体征的诊断价值，以及合理的诊断思维。

其中症状、体征的对诊断的敏感性、特异性的讨论是其特色，是国内很多相似主题书籍里所没有的。

我个人觉得《内科临床思维基本功释例》几乎可以作为 临床带教老师的教材，也可以作为医学生的自学纲领。

因此是我带实习医生时最常推荐的书籍。

但还是有实习医生说，感觉这些书籍不够接地气。

我当时觉得，医学专业书籍能接地气吗？

现在，我终于看到了。那就是陈罡和孙轶飞著写的《从书本到临床----诊断思维提升》。

陈罡老师曾经写过一本写年轻医生的小说《因为是医生》。我很荣幸得到陈罡老师的赠书。当时读《因为是医生》的感觉，就像看自己身边的人和事。

这次又很荣幸得到陈罡老师、孙轶飞老师的亲笔签名的赠书。《从书本到临床----诊断思维提升》是用带教老师与实习医生的对话模式。引领读者从实习医生的角度去看待一个个病例。

以“发热、咽痛”的章节为例。

第一个场景里是一个冠心病十几年的老年病人。按照很多人的惯性思维，咽痛会怀疑心绞痛的放射痛而累及咽喉部。

但是，心电图，指脉氧饱和度不支持严重的心脏事件，而发热+呼吸费力提示高危。

而带教老师立即叫了耳鼻喉科的急会诊。

这就是高水平内科医生的知识广博度。

根据我的观察，能根据发热、咽痛，呼吸困难（吞咽困难）而想到急性会厌炎这一急诊状况的内科医生并不多。

这主要是因为我们医生培训的广度不够好。内科医生对耳鼻喉、眼科等其他学科的知识有欠缺。

但是，会厌炎是急诊，是可以引起窒息死人的。

不明原因的发热是内科医生们的最具挑战性的临床课题。

《从书本到临床----诊断思维提升》讨论了一个非常有意思的“发热待查”病例。

从最初拟诊干燥综合征，然后找到沙门菌感染证据，但无论是激素治疗，还是抗生素治疗都未能控制住发热，这时我们要如何考虑呢？

病人后续的低氧血症提示病变的解剖定位，B症状+血β2微球蛋白增高+乳酸脱氢酶增高提示了高代谢高消耗疾病，最终医生们通过CT引导下穿刺而明确“肺部的血管内大细胞淋巴瘤”。

血管内淋巴瘤是一个相对罕见疾病。

重点其实不是罕见病，而是手把手教我们该如何做临床思考。

当然，本书也并非没有有些遗憾的地方。该书一个尿毒症、腹膜透析治疗的纳差、腹痛等病例就值得更深入讨论。

该病人43岁确诊终末期肾病。回顾病史发现33岁时就有严重高血压，3种降压药治疗后血压控制不利。

后续证实病人是有肾血管性高血压。

我其实挺期待就肾血管高血压做更深入的讨论。毕竟，肾血管性高血压的病因有多个。

像33岁就有严重高血压，10年后就走入尿毒症，这背后的病因还是值得深入挖掘的。

我个人怀疑这个病人可能有纤维肌性发育不良(fibromuscular dysplasia, FMD)。如果有FMD，这个病人的脑血管发生FMD的风险偏大。当然，按理来说做过肾血管造影的病人是相对易发现FMD的。只是或许本书是接地气的，所以没有做更深入挖掘。

当然，不妨碍这是一本接地气的书。只是我觉得，做医生要保持一颗怀疑的心。看到不寻常就要思考下：这背后是否有我们不了解的问题。