【印度真相】针对医护人员的暴力行为背后是一个失败的体系！

这就是印度！

《 The Wire 》: 据报道，印度医学协会 (IMA) 对 COVID-19 大流行期间印度各地针对卫生工作者的暴力事件不断升级做出了尖锐的回应，据报道，它已向总理发出呼吁，并致函联邦内政部，要求制定一项包含印度刑法部分内容的中央法律代码（IPC）“反对医疗保健暴力”。尽管需求紧迫，但就印度医疗暴力的实证数据而言，其粗略和轶事令人惊讶。

据报道，IMA 表示：“医疗暴力已成为全国范围内令人震惊的现象。 问题的实际规模在很大程度上是未知的，最近的信息表明，目前所知的仅是冰山一角（原文如此）。”

从现有数据中可以收集到的数据是广泛的宏观趋势，这些数据包括医生针对卫生工作者（在大多数数据中定义为“医生”）的暴力行为的独立发表的证词和分析。许多报告引用了 IMA 的一项调查，该调查声称印度 80% 的医生在其职业中承受着压力，而 75% 的医生在执业过程中处理过某种形式的暴力。这包括口头、情感、性、心理、身体和网络恐吓、威胁、虐待，有时甚至是由患者、患者护理人员甚至“恶棍”暴徒造成的极端身体伤害和伤害。多达 62.8% 的医生无法在不担心暴力的情况下看病； 13.7% 的人一周中的大部分时间害怕被刑事起诉； 57.7% 的医生曾考虑在他们的场所雇用保安。

尽管存在这些令人不安的趋势，但针对卫生工作者的暴力行为本身就是一种全球现象，它本身就被比作大流行病，它带来了有害的挑战和风险，尤其是对卫生服务历史断裂的发展中国家和欠发达国家而言。

在印度，COVID-19 大流行通过急诊医学和大规模死亡的可怕对抗暴露了该问题不同的社会文化和伦理道德层面。

医疗暴力会强化和重新刻画患者、患者家属、医疗护理人员和卫生系统之间更深、更广的不满和不信任形式，因此需要针对当前情况进行批判性分析。以下五个主题可以帮助我们解读这一令人震惊的公共卫生挑战的复杂层面。

在被遗弃感加剧的情况下转移护理负担

在印度，针对卫生工作者的暴力行为是更大的不适的一部分，在这种情况下，护理的负担被不成比例地从国家手中转移出来。因此，需要在患者被遗弃执行重要的医疗护理任务的事件的背景下审查针对医生、护士和辅助医疗护理人员的暴力行为。在当前的大流行期间，这一点非常明显。

特别是在 COVID-19 的“第二波”中，媒体充斥着关于普通人不得不提供救生医疗用品的报道，包括氧气瓶、瑞德西韦等药物、呼吸机、救护车甚至基本的医院基础设施。可悲的是，也有报道称，感染 COVID 的患者的亲属作为护理人员“生活”在重症监护病房内（通常没有防护装备），甚至不得不在医院外、街道、火葬场和家中履行高级医疗职责。

虽然公民参与公共卫生对于健康正义的目标至关重要，但我们在大流行中目睹的是对这一目标的残酷逆转；公共卫生正在被“公众”所掌握，而没有卫生提供者的关键调解——主要是因为他们和系统不堪重负。这加剧了健康不公正，尤其是对印度最边缘化的患者及其家人而言。当患者健康成为患者自身及其护理人员必须就医疗保健服务的结构性差异进行谈判的唯一道德和物质负担时，就会产生怨恨和不满的潜在条件。

面对病毒感染和死亡，医务人员、医生和护士长期短缺，让病人护理人员（甚至病人自己）承担心理、情感和身体创伤的职责，从而加剧了这些问题。

结构性暴力和系统性不平等

结构性暴力对医生和患者的作用不同。对于患者而言，结构性暴力源于社会、文化、经济和政治背景和限制，在这些背景下，像 COVID-19 这样的疾病变得致命，并且在公共卫生紧急情况的限制下，其治疗、护理和姑息治疗成为有条件的。 

目前，患者或他们的服务员对医生的“冲动爆发”似乎有很深的根源，在印度公共卫生长期忽视的情况下，这些行为从偶发性的形式转变为日常形式的攻击、愤慨和敌意。

此外，对于高级政策规划至关重要的印度健康指标从未认真考虑过健康的社会文化决定因素，从而使我们无法了解卫生系统根据种姓、宗教、性别、种族和阶级。忽视这些指标不仅阻碍了针对最弱势群体的有针对性的健康干预，而且阻碍了医生和医院以合乎道德和公平的方式部署员工、系统和服务。

对医生而言，结构性暴力主要是通过系统性问题产生的，例如在资源严重匮乏的环境中履行医疗职责、工作时间长（通常没有防护装备、报酬和保险激励不足）、缺乏个人或社会生活、警察骚扰、政客，甚至媒体对医生和医疗系统的叙述所造成的“话语暴力”。

在公立医院，基础设施和服务提供的缺陷与高的患者流动率相结合，而在私立医院，高昂的医疗成本和被认为的医疗暴利往往为虐待和医疗暴力创造长期条件。

此外，印度医疗实践的社会文化和职业规范从未优先报告医生的工作场所暴力，而是鼓励在长期的医学研究中抑制心理和情绪压力。即使在医学培训中，老医生对初级医生的欺凌、虐待、恐吓、种姓和基于性别的羞辱的亲密事件也为急诊医学中全面的医疗保健暴力定下了基调。

新的团结和地位等级的出现

尽管社交媒体描绘了“围绕 COVID-19 的错误信息和假新闻大流行”，但媒体化社交网络也制定了新形式的跨区域和跨代团结。需要紧急护理的人（如老年患者、残疾人、危重病人）与能够为完全陌生的人提供人道主义援助的人之间的联系正在通过社交媒体形成独立形式的公民健康正义。

最近在古尔格拉姆医院发生的一起案件中，至少有 6 名 ICU 患者在据称医生“遗弃”患者并在缺氧情况下离开医院后丧生，WhatsApp 群组上的患者家属仍在维持对正义的道德要求。

同样，那些因医疗疏忽的亲身经历而串在一起的人之间的虚拟团结放大了社会对健康正义的需求，迅速提高了公众的期望，而破碎的卫生系统和媒体很少满足这种期望（就未能让公众关注特定案件的不公正现象而言） ）。

在这一切中，国家有意地（或由于其自身的无能）将自己从公共和私人医疗保健系统中抽离出来。在直接对抗中，患者、他们的家人和卫生工作者成为扭曲的“二元冲突”的主角。对于受委屈的护理员（和患者）来说，医院的空间和医生的形象成为国家无形背叛的化身，而患者的尸体则成为医生、医疗系统和公共卫生本身道德败坏的证据。

医生们也出现了新的团结形式，他们不仅作为一个统一的群体（在电视脱口秀、报纸社论和远程医疗平台上）被中上阶级高度关注，而且还对恶劣的工作条件发起了广泛的抗议、工资、社交媒体上缺乏安全和保险。

从虚拟的推特风暴到公开示威——正如在中央邦 3,000 名初级医生因国家未能提高微不足道的津贴而辞职后所看到的那样——这些在全国范围内扩大的卫生工作者在大流行中的团结拥有要求护理人员权利的道德力量（进而为患者寻求正义），同时对因技术人员和工作人员的延误和短缺而困扰的慢性病患者和卫生系统构成致命挑战。

此外，医生在传统上和职业上在印度社会中享有崇高的道德地位。由于个人医疗渎职行为和国家隐匿的诡计行为，这种地位受到侵蚀，主要是侵蚀医生和卫生工作者作为行会的地位。在这种情况下，同样令人遗憾的是，护士、辅助医疗工作者、太平间工作人员和其他“隐形”卫生工作者的社会或经济地位没有相应提高，他们的存在无形中维护了公共卫生系统。

医学与死亡的道德矛盾

大流行中惊人的死亡率加剧了卫生工作者和患者之间日常生活的紧张关系和争吵。在广泛的范围内，人们对死亡的普遍经验和日常知识让人对医疗系统和卫生工作者拯救生命的能力产生怀疑。然而，支撑这一点的是围绕生与死的根深蒂固的文化理念。

在生物医学和社会文化方面，“生命”的对象以二元方式与“死亡”相对立。生物医学既无法向患者解释和制定什么是“好死”（用生物社会术语），社会也没有充分接受或承认在死亡“不可避免”的情况下临终关怀的重要性。尽管就目前而言，死亡率仍然是患者和护理人员的污名化领域（尽管原因不同）。

对于医生来说，面对工作中的死亡事件或向患者报告死亡事件主要使死亡率成为一个医学问题。全球知名的外科医生和作家 Atul Gawande 在《Being Mortal》中感人地写道，“我们的[医生]不愿意诚实地检查衰老和死亡的经历，这增加了我们对人们造成的伤害，并剥夺了他们最需要的基本舒适感。” Gawande 的干预代表了更广泛的教育医疗结构和更广泛的生物医学实践文化，其中死亡的道德意义不仅被忽视，而且被视为抵消了医生的道德冲动。

另一方面，对于患者来说，死亡率几乎总是一个道德问题。这并不是说所有医生天生就缺乏道德指向或缺乏道德，而是生物医学培训和医院环境的结构（很像更广泛的社会）不太可能强调“好死good death”胜过挽救生命的道德成功。这种悬而未决的矛盾是印度医患关系的核心，在当前的卫生紧急情况下，医疗保健暴力升级，正在以令人震惊的方式进行演练。

“大流行暴利”和紧急状态法的日常限制

医疗系统很难反驳社会所持有的关于其以利润为导向和挥霍无度的信念的指责，而在大流行中以牺牲人们的生命为代价。社会信仰（受一系列因素的影响，包括社交媒体、国家沟通不畅和医院的物质条件）同样植根于人们在潜在经济不稳定中受伤和受损的亲身经历。

私立医院对社会特权阶层的分类取决于他们是否有能力为 COVID-19 的长期住院治疗花费过高的费用。对于不那么特权和边缘化的灾难性自付费用（占印度当前医疗支出的近 60%），甚至在住院之前就已经明显地耗尽和削弱了患者的生命。此外，氧气和关键药物（如 Remdesivir 和 Tocilizumab）供应短缺和瓶颈，使绝望的 Covid 患者家庭，尤其是穷人，暴露在变幻莫测的“黑市”中。由此产生的负债和非人化几乎没有还没被统计。

另一方面，正如新自由主义“护理”的习惯一样，生病的卫生系统的责任转移到受苦的人身上；穷人无法获得健康援助正成为他们的问题，国家在其中逃避道德或实质责任。再加上印度接近 GDP 1% 的公共卫生支出一开始就很糟糕，作为人们道德和医疗问题的社会中介的医生正在成为暴力的目标也就不足为奇了。具有讽刺意味的是，在大流行期间（包括接种疫苗的推出）对医疗暴利的指责与印度公共卫生基础设施的理想传播一样普遍。

还应该提到的是，印度存在针对医疗保健暴力的法律。印度至少有 19 个邦通过了《医疗保护法》(MPA)，涵盖附属机构的医生、独立从业者，并禁止对医生的攻击，包括对其财产的损害。然而，批评者认为这样的立法是徒劳的，因为它既没有印度刑法典 (IPC) 也没有刑事诉讼法典 (CrPC)，这使得提起刑事诉讼、报警和寻求正义变得困难。对最近颁布的《流行病法》（1897 年）的法令（2020 年）提出了类似的批评，以保护在印度前线与 COVID-19 作斗争的卫生人员。医生们对此类法律规定能否在紧急情况下维持并确保大流行消退后医生的日常尊严和保护的能力提出“严重怀疑”。此外，鉴于健康（包括对医生的保护）是“国家主体”这一事实，人们对中央法律的实施存在担忧。正如我试图表明的那样，社会文化和伦理道德因素揭示了这种框架的局限性和复杂性。

总之，打击针对卫生工作者的暴力行为首先需要将其视为具有深远意义的公共卫生挑战。确保医生和患者尊严的主要道德责任和义务在于印度政府。从根本上彻底改革和改善公共卫生服务，从而提高护理（和生活）质量，是确保减轻医生和患者压力的最可持续方式。

尽管 IMA 向总理发出呼吁并一再要求制定保护医生的中央法律是紧迫的，但更广泛的健康正义呼吁还必须不仅包括住院医生、护士和初级医务人员，甚至包括像太平间一样的无数“隐形卫生工作者”工作人员、环卫工人和火葬工人（其中许多属于“低级”种姓和阶级背景，并面临无证的日常暴力）。如果不能确保最边缘化的卫生工作者（和患者）的尊严，医生的尊严在道德上是不完整的。