JAMA子刊：急性心梗后，不同级别医院院内死亡率差多少？

　　心梗院内死亡率为何十年没改善？

　　急性心肌梗死（AMI）作为一种严重的冠状动脉疾病，近年来发病人数骤增。《中国心血管病报告2016》结论指出，2030年我国预计有2260万心肌梗死患者。急性心肌梗死因其发病急、致死致残率高、预后差，已成为心血管医生面临的棘手挑战。

　　论文截图

　　不同级别医院急性心梗院内死亡率差异大，

　　十年未明显变化

　　10月23日，JAMA子刊发布一项研究指出，我国不同级别医院ST段抬高型心肌梗死（下简称STEMI）住院死亡率差异明显：省、市、县级医院分别为3.1%、5.3%和10.2%。县级医院相关死亡率为省级医院的3倍多。

　　上述论文由中国医学科学院阜外医院原副院长杨跃进、心内科冠心病中心许海燕教授及团队共同完成。研究使用了中国急性心肌梗死注册研究平台（CAMI Registry，下简称CAMI注册研究）数据，覆盖国内31个省市、108家医院及2013年1月至2014年入院的12695位患者。

　　许海燕告诉“医学界”：“这项研究从2013年1月开始登记病例，覆盖全国31个省市自治区，严格地按照省、市、县3个垂直行政级别的医院来划分。我们主要收集了急性心梗患者发病、诊治、预后等临床信息。”

　　而2015年发表在《柳叶刀》杂志上的一份回顾性研究揭示，我国STEMI院内死亡或因病重放弃治疗的患者比例2001年、2006年和2011年相似，十年来主要并发症无显著改善，诊疗过程中的不规范环节持续、普遍存在。这项研究被称为中国冠心病医疗结果评价和临床登记转化研究（ChinaPEACE）。

　　上述两项研究显示，我国十多年来STEMI院内死亡率无明显下降，且不同级别医院差异巨大。

　　中国医学科学院阜外医院心内科教授、《中国循环杂志》主编杨进刚曾多次在公开场合表示，认为中国十年来急性心梗的院内治疗没有进步的观点是错误的。相关死亡率无改善的主要原因在于，各级医院救治心肌梗死的水平相差悬殊，且社会系统的救治体系没有进步。

　　县级医院患者病情重、年龄大，

　　再灌注治疗不足

　　《中国心血管病报告2016》统计，从2013年开始，农村地区急性心肌梗死死亡率大幅、持续超过城市。2016年农村、城市地区急性心肌梗死死亡率分别为74.72/10万和58.69/10万。

　　数据来源：中国心血管病报告

　　对于急性心梗患者来说，再灌注治疗是最有效的办法，其包括直接经皮冠状动脉介入术（PCI）和溶栓治疗，能及时恢复缺血心肌的血供，限制梗死面积。

　　前述JAMA子刊CAMI注册研究显示，省、市、县级医院再灌注治疗率差异大，分别为69.4%、53.3%和45.8%。同时，省级医院65.7%的急诊介入治疗率显著高于市级和县级医院的42.2%、20.2%。

　　县级医院存在救治设施不足的情况，仅有78%的医院拥有冠心病监护病房（CCU），44%的医院拥有导管室。

　　许海燕告诉“医学界”，1964年，美国建立了第一个冠心病监护病房，使急性心肌梗死住院病死率从30%降至15%左右，我国是上世纪70年代阜外医院首先在国内建立了冠心病监护病房。实际上一部分县级医院并没有冠心病监护病房，会影响到疾病的监测和救治。也有县级医院本身没有导管室，未开展急诊介入，对溶栓禁忌症或高危患者没有急诊介入治疗能力。

　　研究人员也发现了患者或家属拒绝再灌注治疗的情况，原因包括担心相关并发症、经济负担过重及医生诊断不明确等因素。“有些患者和家属对再灌注治疗的获益认识不足，一听说溶栓要出血、放支架需要做手术，他们就非常抗拒。”

　　此外，相较于省市级医院，县级医院急性心梗患者年龄更大、女性更多，出现心力衰竭、心源性休克、心脏骤停和Killip III型、IV型心力衰竭的患者更多。

　　不同级别医院STEMI患者不良事件

　　今年4月，《中国循环杂志》刊登了《2019年中国成人急性ST段抬高型心肌梗死医疗质量控制报告》（下简称2019年质控报告），是国内目前相关领域的最新报告。

　　其统计结果显示，2017年、2018年我国再灌注治疗率大幅提升，二级医院再灌注治疗率分别为67.8%和81.5%。2018年，二级医院90分钟内实施 PCI比例与三级医院相当，分别为63.0%与58.3%。

　　2018年我国二级、三级医院STEMI患者中再灌注治疗比例和方式及溶栓药物的使用情况

　　尽管如此，我国急性STEMI患者在再灌注治疗比例上和美国相比依然存在差距，2010年美国该指标就达到了94.2%。

　　社会化管理缺乏：

　　院外延迟时间长，救护车使用率低

　　急性心肌梗死能否得到最佳救治取决于四个门槛：第一，患者在发作时能否自己判断症状，否则后续医疗程序无法立刻开展；第二，判断之后，能否立即拨叫救护车，而不是步行或打车赶往医院；第三，救护车是否能够合理转运；第四，医院接诊后是否采取了合理的救治程序。

　　上述CAMI研究显示，三个级别医院的患者都存在发病后就诊时间延迟的情况，仅有72.0%的患者在症状出现12小时内到达医院，14.1%的患者使用了救护车。

　　2019年质控报告显示，我国急性STEMI患者从出现症状到抵达医院的中位时间为4.5小时，高于欧美国家的1~2小时。

　　“患者需要知道，一旦有症状需要及时叫救护车到医院就诊。有些患者觉得可以步行甚至蹬三轮车到医院，这是非常危险的。救护车速度更快，配有急救设施，可以节省抢救时间。”许海燕说。

　　一项针对北京市18个区县4627名居民进行的问卷调查显示，75.0%的居民至少知晓任何一种心脏病发作症状，但超过70.0%居民不知道急性心肌梗死的关键治疗手段（包括溶栓和急诊介入治疗）；小于50岁的人对心脏病发作的症状认知最差，仅有31.7%的居民表示自己在心脏病发作时选择急救车去医院就诊。

　　此外，我国中华医学会心血管病学分会指南指出，如诊断为STEMI，要求10分钟内完成首份心电图，30分钟内开始溶栓治疗，90分钟内完成球囊扩张。

　　CAMI 注册研究也发现，STEMI患者到院至溶栓（D2N）时间为52（29~100）min，仅31.8%能满足指南建议的D2N≤30min的要求；入院至球囊扩张（D2B）时间为113（77~204）min，仅37.8%能满足指南建议的D2B≤90min的要求。

　　“院内各流程处置还需要改进，缩短延迟。”许海燕说。

　　胸痛中心建设情况可视化平台截图

　　为改善急性心肌梗死患者救治情况，近年来我国开始建立院内胸痛中心/绿色通道，加快转运体系和诊断速度，完善相关诊疗规范。截至10月30日，已有4665家医院通过胸痛中心认证。

　　资料来源：

　　1. Xu H, Yang Y, Wang C, et al. Association of Hospital-Level Differences in Care With Outcomes Among Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in China[J]. JAMA Network Open, 2020, 3(10): e2021677-e2021677.

　　2. Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data[J]. The Lancet, 2015, 385(9966): 441-451.

　　3. Xu H, Li W, Yang J, et al. The China Acute Myocardial Infarction (CAMI) Registry: A national long-term registry-research-education integrated platform for exploring acute myocardial infarction in China[J]. American heart journal, 2016, 175: 193-201. e3.

　　4. 杨进刚 : 从CAMI研究看中国急性心肌梗死诊疗面临的问题http://www.drvoice.cn/speaker/51758?webview=1

　　5. 述评 中国的急性心肌梗死实践

　　https://nejmqianyan.cn/article/yxqyra1606915?sg=AbW1NGsHw3NxPd6F

　　6. 2019 年中国成人急性ST 段抬高型心肌梗死医疗质量控制报告

　　7. 中国急性心肌梗死注册：从注册到质量提升

　　http://appbuilder.studyinhand.com/apps/9/server/modules/cms/index.php?m=content&c=index&a=show&catid=315&id=901

　　8. 中国心血管健康与疾病报告 2019 概要

　　9. 赵延延 , 杨进刚 , 许浩博 , 等 . 中国医院急性 ST 段抬高型心肌梗 死医疗质量与住院死亡率的相关性分析 [J]. 中国循环杂志 , 2019, 34(5): 437-443. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2019. 05. 003.

　　10. 防控心血管疾病关键靠教育？ 院士吁加强学生院外急救培训

　　https://m.china.caixin.com/m/2018-10-29/101339928.html?originReferrer=iOSshare&s=6c1667f6ce446bd4d992cfffdba8afb542b4fa6fa806ab4c21c0489d8ba4aecd84d41c9bb6ff81aa