JAMA子刊:急性心梗后,不同级别医院院内死亡率差多少?

  心梗院内死亡率为何十年没改善?

  急性心肌梗死(AMI)作为一种严重的冠状动脉疾病,近年来发病人数骤增。《中国心血管病报告2016》结论指出,2030年我国预计有2260万心肌梗死患者。急性心肌梗死因其发病急、致死致残率高、预后差,已成为心血管医生面临的棘手挑战。

500

  论文截图

  不同级别医院急性心梗院内死亡率差异大,

  十年未明显变化

  10月23日,JAMA子刊发布一项研究指出,我国不同级别医院ST段抬高型心肌梗死(下简称STEMI)住院死亡率差异明显:省、市、县级医院分别为3.1%、5.3%和10.2%。县级医院相关死亡率为省级医院的3倍多。

  上述论文由中国医学科学院阜外医院原副院长杨跃进、心内科冠心病中心许海燕教授及团队共同完成。研究使用了中国急性心肌梗死注册研究平台(CAMI Registry,下简称CAMI注册研究)数据,覆盖国内31个省市、108家医院及2013年1月至2014年入院的12695位患者。

  许海燕告诉“医学界”:“这项研究从2013年1月开始登记病例,覆盖全国31个省市自治区,严格地按照省、市、县3个垂直行政级别的医院来划分。我们主要收集了急性心梗患者发病、诊治、预后等临床信息。”

  而2015年发表在《柳叶刀》杂志上的一份回顾性研究揭示,我国STEMI院内死亡或因病重放弃治疗的患者比例2001年、2006年和2011年相似,十年来主要并发症无显著改善,诊疗过程中的不规范环节持续、普遍存在。这项研究被称为中国冠心病医疗结果评价和临床登记转化研究(ChinaPEACE)。

  上述两项研究显示,我国十多年来STEMI院内死亡率无明显下降,且不同级别医院差异巨大。

  中国医学科学院阜外医院心内科教授、《中国循环杂志》主编杨进刚曾多次在公开场合表示,认为中国十年来急性心梗的院内治疗没有进步的观点是错误的。相关死亡率无改善的主要原因在于,各级医院救治心肌梗死的水平相差悬殊,且社会系统的救治体系没有进步。

  县级医院患者病情重、年龄大,

  再灌注治疗不足

  《中国心血管病报告2016》统计,从2013年开始,农村地区急性心肌梗死死亡率大幅、持续超过城市。2016年农村、城市地区急性心肌梗死死亡率分别为74.72/10万和58.69/10万。

500

  数据来源:中国心血管病报告

  对于急性心梗患者来说,再灌注治疗是最有效的办法,其包括直接经皮冠状动脉介入术(PCI)和溶栓治疗,能及时恢复缺血心肌的血供,限制梗死面积。

  前述JAMA子刊CAMI注册研究显示,省、市、县级医院再灌注治疗率差异大,分别为69.4%、53.3%和45.8%。同时,省级医院65.7%的急诊介入治疗率显著高于市级和县级医院的42.2%、20.2%。

  县级医院存在救治设施不足的情况,仅有78%的医院拥有冠心病监护病房(CCU),44%的医院拥有导管室。

  许海燕告诉“医学界”,1964年,美国建立了第一个冠心病监护病房,使急性心肌梗死住院病死率从30%降至15%左右,我国是上世纪70年代阜外医院首先在国内建立了冠心病监护病房。实际上一部分县级医院并没有冠心病监护病房,会影响到疾病的监测和救治。也有县级医院本身没有导管室,未开展急诊介入,对溶栓禁忌症或高危患者没有急诊介入治疗能力。

  研究人员也发现了患者或家属拒绝再灌注治疗的情况,原因包括担心相关并发症、经济负担过重及医生诊断不明确等因素。“有些患者和家属对再灌注治疗的获益认识不足,一听说溶栓要出血、放支架需要做手术,他们就非常抗拒。”

  此外,相较于省市级医院,县级医院急性心梗患者年龄更大、女性更多,出现心力衰竭、心源性休克、心脏骤停和Killip III型、IV型心力衰竭的患者更多。

500

  不同级别医院STEMI患者不良事件

  今年4月,《中国循环杂志》刊登了《2019年中国成人急性ST段抬高型心肌梗死医疗质量控制报告》(下简称2019年质控报告),是国内目前相关领域的最新报告。

  其统计结果显示,2017年、2018年我国再灌注治疗率大幅提升,二级医院再灌注治疗率分别为67.8%和81.5%。2018年,二级医院90分钟内实施 PCI比例与三级医院相当,分别为63.0%与58.3%。

500

  2018年我国二级、三级医院STEMI患者中再灌注治疗比例和方式及溶栓药物的使用情况

  尽管如此,我国急性STEMI患者在再灌注治疗比例上和美国相比依然存在差距,2010年美国该指标就达到了94.2%。

  社会化管理缺乏:

  院外延迟时间长,救护车使用率低

  急性心肌梗死能否得到最佳救治取决于四个门槛:第一,患者在发作时能否自己判断症状,否则后续医疗程序无法立刻开展;第二,判断之后,能否立即拨叫救护车,而不是步行或打车赶往医院;第三,救护车是否能够合理转运;第四,医院接诊后是否采取了合理的救治程序。

  上述CAMI研究显示,三个级别医院的患者都存在发病后就诊时间延迟的情况,仅有72.0%的患者在症状出现12小时内到达医院,14.1%的患者使用了救护车。

  2019年质控报告显示,我国急性STEMI患者从出现症状到抵达医院的中位时间为4.5小时,高于欧美国家的1~2小时。

  “患者需要知道,一旦有症状需要及时叫救护车到医院就诊。有些患者觉得可以步行甚至蹬三轮车到医院,这是非常危险的。救护车速度更快,配有急救设施,可以节省抢救时间。”许海燕说。

  一项针对北京市18个区县4627名居民进行的问卷调查显示,75.0%的居民至少知晓任何一种心脏病发作症状,但超过70.0%居民不知道急性心肌梗死的关键治疗手段(包括溶栓和急诊介入治疗);小于50岁的人对心脏病发作的症状认知最差,仅有31.7%的居民表示自己在心脏病发作时选择急救车去医院就诊。

  此外,我国中华医学会心血管病学分会指南指出,如诊断为STEMI,要求10分钟内完成首份心电图,30分钟内开始溶栓治疗,90分钟内完成球囊扩张。

  CAMI 注册研究也发现,STEMI患者到院至溶栓(D2N)时间为52(29~100)min,仅31.8%能满足指南建议的D2N≤30min的要求;入院至球囊扩张(D2B)时间为113(77~204)min,仅37.8%能满足指南建议的D2B≤90min的要求。

500

  “院内各流程处置还需要改进,缩短延迟。”许海燕说。

500

  胸痛中心建设情况可视化平台截图

  为改善急性心肌梗死患者救治情况,近年来我国开始建立院内胸痛中心/绿色通道,加快转运体系和诊断速度,完善相关诊疗规范。截至10月30日,已有4665家医院通过胸痛中心认证。

  资料来源:

  1. Xu H, Yang Y, Wang C, et al. Association of Hospital-Level Differences in Care With Outcomes Among Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in China[J]. JAMA Network Open, 2020, 3(10): e2021677-e2021677.

  2. Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data[J]. The Lancet, 2015, 385(9966): 441-451.

  3. Xu H, Li W, Yang J, et al. The China Acute Myocardial Infarction (CAMI) Registry: A national long-term registry-research-education integrated platform for exploring acute myocardial infarction in China[J]. American heart journal, 2016, 175: 193-201. e3.

  4. 杨进刚 : 从CAMI研究看中国急性心肌梗死诊疗面临的问题http://www.drvoice.cn/speaker/51758?webview=1

  5. 述评 中国的急性心肌梗死实践

  https://nejmqianyan.cn/article/yxqyra1606915?sg=AbW1NGsHw3NxPd6F

  6. 2019 年中国成人急性ST 段抬高型心肌梗死医疗质量控制报告

  7. 中国急性心肌梗死注册:从注册到质量提升

  http://appbuilder.studyinhand.com/apps/9/server/modules/cms/index.php?m=content&c=index&a=show&catid=315&id=901

  8. 中国心血管健康与疾病报告 2019 概要

  9. 赵延延 , 杨进刚 , 许浩博 , 等 . 中国医院急性 ST 段抬高型心肌梗 死医疗质量与住院死亡率的相关性分析 [J]. 中国循环杂志 , 2019, 34(5): 437-443. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2019. 05. 003.

  10. 防控心血管疾病关键靠教育? 院士吁加强学生院外急救培训

  https://m.china.caixin.com/m/2018-10-29/101339928.html?originReferrer=iOSshare&s=6c1667f6ce446bd4d992cfffdba8afb542b4fa6fa806ab4c21c0489d8ba4aecd84d41c9bb6ff81aa

站务

  • “答案”来了!

    2020年,因为疫情,人类命运休戚与共,而新冷战、新形势,挑战重重。如何描述过去一年,对未来,又该如何展望?很快啊,很快,“答案”来了!2020年11月28日-29日,观传......

全部专栏